卵巢悬吊术后卵巢扭转坏死一例

彭皓晨，邵亚雯，曹晓翠，孙健豪，吴珍珍

2020 年全球新发宫颈癌病例超过60.4 万例，死亡病例超过34.2 万例[1]。2000—2015 年，我国宫颈癌最高发病风险年龄从65 岁以上人群移至45～54 岁人群，呈年轻化趋势[2]。对于无生育要求的宫颈癌患者行根治性子宫切除术同时常规切除卵巢，卵巢切除术后性激素水平下降会增加与早绝经有关疾病的发病风险，严重影响女性生活质量。因此，对绝经前患者实施卵巢悬吊术可保留卵巢功能，避免术后放疗对卵巢的损伤。回顾性分析甘肃省妇幼保健院（我院）收治的1 例宫颈癌患者行卵巢悬吊术后并发卵巢扭转坏死，影像学误诊为肿瘤复发转移的诊治过程，探讨卵巢悬吊方式及移位点的选择，分析宫颈癌术后复发的评估方法，为卵巢悬吊术规范化操作提供参考。

1 病例报告

患者 女，47 岁，因宫颈癌根治术后3 年，下腹痛5 d，于2021 年6 月30 日就诊于我院妇科门诊。患者25 岁结婚，孕1 产1，顺产。3 年前手术绝经。既往无高血压、糖尿病史、心脏病病史，无传染病接触史。2018 年6 月8 日曾因宫颈上皮内瘤变3 级（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）于我院住院行宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。术后病理示：（宫颈5、7、12 点）微小浸润性鳞状细胞癌，癌灶最深处2.4 mm，最宽处2.5 mm，内口切缘见CIN3。根据2009 年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期诊断为宫颈鳞状细胞癌ⅠA1 期。2018 年6 月18 日在全身麻醉下行腹腔镜下根治性子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢悬吊术。术中游离卵巢及卵巢悬韧带，将卵巢连同卵巢动静脉用可吸收线缝合于两侧结肠旁沟处腹膜内侧壁。术后病理示：LEEP 锥切术后残余宫颈未见癌灶。出院后患者于本院定期复查，行影像学及肿瘤标志物检查未见明显复发征象，术后人乳头瘤病毒43 型（human papilloma virus 43，HPV43）持续阳性。本次就诊前5 d 患者无明显诱因出现下腹痛，当地医院给予消炎对症治疗，疗效欠佳，遂就诊于我院妇科门诊。门诊行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）盆腔平扫示：宫颈癌术后，右侧髂内外血管分叉处占位、上界达髂总血管旁，形态不规则，大小约3.2 cm×3.8 cm×6.1 cm，T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈等信号，T2WI 呈稍高信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列弥散受限，表观弥散系数（apparent diffusion coeffecient，ADC）值约0.442×10-3mm2/s，多考虑肿瘤复发转移（见图1）。门诊以“宫颈癌恶性肿瘤复发？”收住院。

图1 盆腔MRI 矢状位图

入院后妇科查体：外阴发育正常，阴道残端光滑，盆腔未触及异常，膀胱区域有压痛，双侧腹股沟及锁骨上淋巴结未及肿大。入院后HPV43 阳性；液基薄层细胞学检查（thinprep cytology test，TCT）示无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US），阴道镜检查未见异常。血清鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）1.05 ng/mL。正电子发射体层成像-计算机断层扫描术（positron emission tomographycomputer tomography，PET-CT）检查提示：①右侧附件区囊性占位，氟代脱氧葡萄糖（fluorode-oxyglucose，FDG）代谢轻度增高，标准摄取值（standardized uptake value，SUV）的最大值（SUVmax）为2.65，考虑右侧卵巢黄体囊肿（并血肿）或巧克力囊肿可能；②双侧腹股沟区多发小淋巴结FDG 代谢轻度增高，建议B 超随访。

初步诊断：①盆腔肿物待查，卵巢囊肿？②肿瘤复发？③宫颈癌根治术后。院内组织多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）讨论，建议行开腹探查术，根据术中情况进一步确定手术方案。若肿物来源于卵巢，行卵巢剥除术；若肿物为转移增大的淋巴结，考虑复发可能，行转移病灶切除术并给予补充放疗、化疗。经充分医患沟通，取得患者及家属知情同意后于2021 年7 月7 日在全身麻醉下行开腹探查术。术中见右侧髂窝有陈旧性积血约10 mL，部分网膜样组织粘连于右侧髂窝处，分解粘连后可见一体积约9 cm×4 cm×2 cm 肿物组织，内附暗褐色凝血块，考虑右侧卵巢扭转坏死（见图2），左侧卵巢无明显异常，遂行右侧卵巢切除术。术后病理示：（右侧盆腔占位）高度退变似卵巢组织和网膜组织，其间大量出血及炎性细胞浸润（见图3），结合临床，符合卵巢扭转坏死。术后给予抗炎、对症治疗，患者一般情况好，于2021 年7 月15 日出院，出院后定期复查均提示HPV、TCT、SCC-Ag 阴性，影像学检查未见复发。

图2 开腹探查术术中右侧髂窝肿物图

图3 开腹探查术后肿物组织病理图（HE 染色×100）

2 讨论

2022 年中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《宫颈癌诊疗指南》[3]指出对要求保留卵巢功能的Ⅰ～ⅡA 期宫颈鳞癌未绝经患者进行盆腔放疗前可考虑实施保留卵巢手术，有效避免因切除卵巢引起的早期绝经、骨代谢异常、心血管疾病等不良后果[4]。卵巢保留术式主要包括卵巢悬吊术、腹膜外卵巢移位术、原位保留、卵巢埋藏和卵巢皮质移植等[5]，目前开展较广泛的术式为卵巢悬吊术。因此，正确实施卵巢悬吊术、识别手术并发症是尤为重要的。

2.1 卵巢悬吊术卵巢悬吊术适应证如下：①Ⅰ～ⅡA 期宫颈鳞癌未绝经患者；②术后可能补充放射治疗；③两侧卵巢外观及功能正常；④无乳腺癌相关基因（breast cancer-related gene，BRCA）突变、林奇综合征（Lynch syndrome）等肿瘤家族史。术前充分了解患者意愿，在获取患者及家属知情同意后制定手术计划，手术制定难点在于卵巢悬吊位置的选择。早在2000 年Morice 等[6]就对具体位置进行过说明：离断卵巢固有韧带后将卵巢移位至双侧结肠旁沟，左侧卵巢固定于主动脉分叉水平，右侧卵巢固定在骨盆缘上方，即主动脉分叉水平和右肾下极之间。随后报道的悬吊位置均与此相符但高度略有差异，王敏等[5]建议将卵巢移位固定于结肠旁沟外侧，髂嵴上端3 cm 以上水平；胡明宗等[7]建议在允许范围内将卵巢至少移至髂嵴上3.0～4.5 cm 层面，并固定于结肠旁沟靠近侧方区域。对于卵巢血管的处置，Laios 等[8]提出卵巢缝合固定前，应解剖卵巢血管至腹主动脉分叉处水平，充分游离卵巢动静脉血管并伴随卵巢平整地缝合至结肠旁沟外侧腹膜，保证卵巢血液供应通畅。卵巢悬吊术后并发症包括皮下结节和包块、卵巢功能衰竭、卵巢囊肿、肿瘤转移和卵巢扭转等，一项Meta 分析显示，在1 160 例接受卵巢移位术的宫颈癌患者中，术后9%的患者卵巢功能衰竭，11%的患者发生卵巢囊肿，1%的患者移位卵巢出现肿瘤转移，其中术后卵巢囊肿患者容易合并发生卵巢扭转[9]。

本例患者术后发生卵巢扭转、诊断不明，考虑与以下因素相关：①患者卵巢固定于腹腔内、髂内外血管分叉处，建议卵巢沿结肠旁沟固定在L3/L4 及以上水平，防止术后追加放疗影响卵巢功能，充分游离患者卵巢血管并埋藏至结肠旁沟腹膜下，避免肠道对血管蒂的张力造成卵巢扭转[10]；②防止术中血管成角或不平整影响卵巢血供甚至发生血管破裂和盆腔粘连等并发症；③采用可吸收缝线缝合卵巢皮质与腹膜，术后缝线吸收可导致卵巢移位；④移位后卵巢门处放置钛夹作标记，避免术后放疗直接照射卵巢影响卵巢功能，提高复查时影像学诊断卵巢位置的准确性。Oyama 等[11]术中向单侧卵巢扭转大鼠模型静脉注射吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）造影剂，采用近红外光荧光探测器距大鼠5 cm 处连续记录数据，若检测发生扭转卵巢最大血流量/对侧正常卵巢血流量（Fmax）＜11.2%，代表卵巢可能发生缺血坏死，此时建议切除卵巢，此方法可在术中定量评估悬吊后的卵巢血供，对术后卵巢扭转、卵巢功能衰竭等并发症的预防和早期预警具有重要意义。

2.2 宫颈癌复发的评估2021 年我国《子宫颈癌诊断与治疗指南》提出复发性宫颈癌应在病灶活检明确复发或PET-CT 证实复发后选择治疗方式[12]，但影像学检查宫旁时易出现假阴性和假阳性结果，应综合评估各检查方法检测宫颈癌病灶复发转移的性能，避免漏诊或误诊引发的过度治疗。Yen 等[13]研究显示FDG PET-CT 诊断可疑复发性宫颈癌的特异度和敏感度优于CT-MRI，最终诊断中纠正了74.2%（69/93）的CT-MRI 假阴性病灶，纠正了25.8%（24/93）的CT-MRI 假阳性病灶，且能够明确识别盆腔外转移，而DWI-MRI 能够量化水分子扩散运动能力，在诊断淋巴结转移复发方面敏感度优于PET-CT[14]。目前SCC-Ag 常规用于宫颈鳞癌术后患者复查，预测宫颈鳞癌术后复发敏感度为87.30%～89.78%，特异度为57.60%～74.31%，不能提示复发病灶位置且特异度较差；PET-CT 评估术后复发敏感度为84.67%～100.00%，特异度为70.6%～90.9%，SCC-Ag 与PET-CT 联合诊断术后复发敏感度为93.43%，特异度为92.67%，阳性预测值94.2%～100.0%，阴性预测值91.81%～100.00%[15-17]。由此，对于可疑宫颈癌复发患者应具体结合PET-CT、DWI-MRI、血清肿瘤标志物及患者临床表现和体征等综合诊断，以明确复发的潜在危险因素及复发部位。除了影像学与肿瘤标志物联合能提高诊断效能外，近期研究还发现患者血液循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）中的关键基因（PIK3CA、BRAF、GNA11、FBXW7 和CDH1）可作为宫颈癌复发转移的显著突变基因，且患者出现关键基因高丰度突变的时间早于CT 或MRI 提示癌灶复发阳性的时间，更适合与MRI 联合诊断宫颈癌复发转移[18]。本例患者MRI 盆腔平扫各序列信号与恶性肿瘤信号相符，ADC 值远低于正常[宫颈癌ADC值约为（0.694±0.134）×10-3mm2/s[19]]，结合患者恶性肿瘤病史考虑为宫颈癌复发转移；PET-CT 示右侧附件区FDG 代谢轻度增高，SUVmax 值低于宫颈癌SUVmax 值（10.56±5.12[19]），考虑为良性病变，因其区分肿物良恶性敏感度较高，多采纳PET-CT 报告为后续治疗制定提供参考。

总之，对有指征、有意向保留卵巢的宫颈癌患者可实施卵巢悬吊术以保留内分泌功能，改善生活质量。术中应注意卵巢悬吊的位置、通畅平整地埋藏卵巢血管、放置金属钛夹、采用不可吸收缝线缝合等细节处理。对可疑复发性宫颈癌患者全面衡量各项检查指标，针对影像学指标存在争议的情况，MDT 以及充分的医患沟通对制定治疗计划至关重要，必要时行腹腔探查术取活检以协助诊断。