网织红细胞参数对遗传性球形红细胞增多症筛查价值*

张冬清 刘天明 周焕槟 曹满雄

(汕头大学医学院第一附属医院1.检验科,2.血液科,广东 汕头 515041)

遗传性球形红细胞增多症(Hereditary Spherocytosis,HS)是一种红细胞膜蛋白缺陷导致的溶血性疾病,外周血涂片可见球形红细胞,临床以贫血、黄疸、肝脾肿大、胆结石为主要表现[1-2]。HS在世界各地均可发病,北欧和北美地区发病率最高,达1/2000[3]。我国多处地方均有HS病例的报道,常见于广东、广西、云南、海南等南方地区,但目前尚无确切的流行病学调查资料[4-6]。由于HS的临床表现异质性强,易漏诊、误诊。虽然基因检测明显提高了HS诊断的准确率,但存在耗时长、费用高等缺点,对仪器设备和人员素质要求高,在多数医院开展受限,还未成为HS诊断的普及方法[7-8]。血常规检测方法简便、快速,且准确性高,常规用于贫血患者的诊断及鉴别诊断,临床上已将平均血红蛋白浓度(Mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)作为筛查HS的主要依据之一,但针对不同血细胞参数特别是网织红细胞参数在HS筛查中的价值研究较少。本研究探讨各红细胞参数和网织红细胞参数在HS中的筛查价值,为HS的早期筛查提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2021年12月汕头大学医学院第一附属医院收治的HS患者41例作为HS组,同时收集40例自身免疫性溶血性贫血患者(Autoimmune Hemolytic Anemia,AIHA)设为AIHA组、50例地中海贫血患者(Thalassemia,THAL)设为THAL组,选取50例健康体检者设为正常对照组。HS组中男21例,女20例,年龄3 d～71岁;AIHA组中男15例,女25例,年龄2～68岁;THAL组中男24例,女26例,年龄5个月～70岁;健康对照组中男22例,女28例,年龄12～65岁。纳入标准 :HS、AIHA、THAL患者诊断标准参考《血液病诊断及疗效标准》(第四版)[9]。排除标准:①合并其他血液疾病。②存在异体输血史或接受抗贫血治疗。③伴有其他系统恶性肿瘤。④合并肝、肾、心、肺 等重要脏器功能障碍。正常对照组无HS或AIHA、THAL病史及家族史。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用全自动血液分析仪(Beckman Coulter LH780)对红细胞参数和网织红细胞参数进行分析。将各组红细胞参数和网织红细胞参数进行比较,同时分析MCHC、平均网织红细胞体积(Mean reticulocyte volume,MRV)、平均红细胞体积(Mean corpuscular volume,MCV)、平均球形红细胞体积(Mean spherical red blood cell volume,MSCV)、MSCV-MCV等参数对HS筛查价值。

2 结果

2.1 各组血细胞参数差异性分析 HS组MCV、MRV、MSCV均低于正常对照组,MCHC、Ret百分率则明显高于正常对照组(均P<0.05)。HS组和AIHA组比较,MCV、MRV、MSCV均低于AIHA组,MCHC则高于AIHA组(均P<0.05),Ret百分率两者差别无统计学意义(P>0.05)。HS组和THAL组比较,除Hb外,其余参数差异均有统计学意义(P<0.05)。HS组MSCV低于MCV,而THAL组MSCV高于MCV。HS组MSCV-MCV与其他3组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血细胞参数比较

2.2 ROC曲线分析MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各指标对HS筛查价值 以HS为阳性组,AIHA、THAL和正常对照为阴性组,分别计算敏感度和特异性,绘制 MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各参数的ROC曲线,计算不同曲线下面积(AUC)和相关约登指数,以约登指数最大时的诊断界点作为最佳截断值。分析得出MCHC的AUC为0.904,最佳截断值为338.5 g/L, 其灵敏度为94.6%、 特异性为73.7%;MRV的AUC为0.932,最佳截断值为97.1 fL,其灵敏度为91.9%、特异性为86.9%;MSCV-MCV的AUC为0.943,最佳截断值为-3.4 fL,其敏感度、特异性分别为94.6%和89.4%。见表2、图1。

图1 MCHC、MRV、MSCV 和MSCV-MCV各参数筛查HS的ROC曲线

表2 单一指标筛查HS的ROC曲线分析

2.3 联合指标对HS的筛查价值 采用二元Logistic回归,MRV联合MCHC生成一组新变量,MRV联合MSCV-MCV生成另一组新变量,计算两组新变量的AUC,其中MRV联合MCHC的AUC为0.978,MRV联合MSCV-MCV的AUC为0.988,均大于MCHC、MRV、MSCV-MCV任一指标的AUC,提示联合指标筛查价值更高,见表3。

表3 MCHC、MRV、MSCV-MCV单一或联合指标筛查HS的价值分析

3 讨论

HS的遗传方式多为常染色体显性遗传,约占HS患者的75%,另约25%的患者无家族史,可表现为隐性遗传或自发突变[10-11]。有HS家族史,有贫血、黄疸、脾大典型临床症状,实验室检查有球形红细胞增多、网织红细胞增多、MCHC增高的患者诊断并不困难。然而,在临床中发现一部分HS患者缺乏典型的临床特征,特别是部分患者外周血球形红细胞不增多,容易漏诊或误诊为其他溶血性疾病[12-15]。

地中海贫血属于小细胞低色素性贫血,通常情况下采用MCV、MCH以及MCHC这几个红细胞平均指数与HS不难鉴别,但与MCV偏小且MCHC不增高的HS病例鉴别仍有一定难度[16]。MSCV是网织红细胞参数中的一个指标,本研究结果显示,HS组MSCV低于MCV,MSCV-MCV均值为(-14.3±6.7)fL,而THAL组MSCV高于MCV,两者差值均值为(8.0±3.7)fL,该指标两组差别显著,对于不典型病例仍有较大的参考价值。

AIHA患者也可以出现球形红细胞增多,仅凭外周血红细胞形态难以区分HS和AIHA[17-18]。但它们产生的机制是非常不同的。在HS中,编码各种膜蛋白的基因突变引起红细胞膜骨架缺陷而减少其表面积并促使其发生球形改变。在AIHA中,红细胞膜表面积的减少主要发生在脾脏中,巨噬细胞吞噬部分红细胞膜,导致残余细胞的表面积减少从而变成球形细胞。HS在网织红细胞期就已存在细胞表面积的缺失,而AIHA仅涉及成熟红细胞,所以两者在网织红细胞参数方面存在较大不同[19]。本研究中,HS组MRV、MSCV以及MSCV-MCV均明显低于AIHA组,这几个指标对于HS与AIHA两者之间的鉴别诊断具有重要意义。

MCHC是血细胞分析仪检测的间接参数,根据血红蛋白值除以红细胞压积计算所得,其增高多见于HS,对HS与其他溶血性疾病的鉴别具有一定的参考价值,而仍有部分HS患者出现MCHC不增高或其他溶血性疾病出现MCHC增高的情况。有文献[20]报道,当MCHC>350 g/L,其筛查HS的灵敏度为44.8%,特异性为94.3%。也有报道当MCHC>334.9 g/L时,其敏感度为82.1%,特异性为94.5%[21]。在本研究中,HS组MCHC均值为(354.9±13.3)g/L,高于正常对照组,但ROC曲线分析发现,当MCHC>338.5 g/L,其筛查HS的灵敏度为94.6%,而特异性较低,仅为73.7%。此外,MCHC的检测易受标本状态影响,比如标本黄疸或冷凝集均会导致MCHC假性增高[22]。因此,MCHC对HS的诊断虽然具有一定参考价值,但并不是理想指标。

MRV是反映网织红细胞平均体积大小的参数。因为HS在网织红细胞阶段就已存在膜表面积减少,因此MRV明显低于正常对照。Liao等[21]报道,MRV诊断HS的AUC为0.94,最佳截断值为96.1 fL,其敏感度为86.6%,特异性为89.2%。本研究与以上报道结论一致。

MSCV是所有红细胞的平均体积,包括成熟红细胞和网织红细胞[23]。MSCV筛查HS的AUC为0.882,当<78.3 fL时,其灵敏度和特异性分别为89.2%和79.4%,可见其筛查价值要低于MRV这个指标。但是,HS患者MSCV明显低于MCV,已有报道将MSCV-MCV或MCV-MSCV作为筛选指标,发现其灵敏度和特异性均较高[20,24]。本研究中,MSCV-MCV筛查HS的AUC为0.943,当<-3.4 fL时,其敏感度、特异性分别为94.6%和89.4%,筛查价值要优于MRV这个指标。

本研究进一步分析了联合指标对HS的预测价值。MRV联合MCHC和MRV联合MSCV-MCV这两个联合新变量AUC分别为0.978、0.988,高于任一单一指标,可见其筛查价值更高,临床上可采用联合指标对HS进行辅助诊断。本研究中有一女性患者,27岁,因发现溶血性贫血6年在多个医院就诊,均未查明溶血原因,遂来本院就诊。血常规检查示:RBC 3.08×1012/L,Hb 86 g/L,MCV 76.9 fL,MCH 27.6 pg,MCHC 350 g/L,MRV 81.3 fL,MSCV 68.7 fL,MSCV-MCV为-8.2 fL,外周血涂片检查示球形红细胞仅占2%,但根据MRV联合MCHC和MRV联合MSCV-MCV这两个变量,高度怀疑HS,建议临床医生进一步查HS相关基因检测,结果发现该患者携带一ANK1基因杂合突变(C.810G >C,p.L270A),家系调查发现其母亲携带相同变异,据此确诊为HS。

4 结论

MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV等指标对于鉴别诊断HS具有重要的参考价值。MCHC不是筛查HS的理想指标,MRV和MSCV-MCV对于HS的预测价值高,MRV联合MCHC和MRV联合MSCV-MCV筛查诊断价值要优于单一指标。