当心衰遇上慢阻肺，该如何诊治

李慧

近几年，社会老龄化现象越来越普遍，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心力衰竭（心衰）患者也随之不断增加，尤其多发于老年人群。临床上，心衰和慢阻肺这两种疾病有许多共同特征，包括危险因素（如长期吸烟史、肥胖、缺乏运动、衰老）、症状（如呼吸困难、咳嗽）和体征（如肺部啰音、四肢水肿），因此，二者常合并存在，患者病情复杂且预后较差，导致临床鉴别和诊断这两种疾病的难度越来越高。那么，当心衰遇上慢阻肺，到底该如何诊治呢？

两者病因有区别

慢阻肺起病过程非常缓慢，早期通常都无自觉症状，随着病情不断加重，部分患者可出现气短、呼吸困难等缺氧症状，早期是在剧烈活动时才会出现，后期病情会逐渐加重，日常活动和休息时也会出现缺氧现象。长此以往，会导致患者右心负荷越来越重，形成肺心病，引发患者右心功能不全，随着病情的不断加重，最终导致全心功能衰竭（心衰）。

心衰、慢阻肺之所以同步出现，大多数是由于患者本身的生活方式不太健康、自身机体在不断退化等，这些因素会导致患者身体产生慢性的炎症反应，进而就为这两种疾病的发展创造了同时发生的条件。其中，肺气肿和慢性支气管炎是慢阻肺的基础性疾病，出现慢阻肺代表这些肺脏疾病已发展至后期；而心衰是一种心血管疾病，出现此类病症，则代表高血压、冠心病等患者的疾病已进入末期。由此可见，心衰主要表现在心脏部位，慢阻肺则主要表现在肺部，慢阻肺发展至末期会在一定程度上合并心力衰竭，但心力衰竭并不全是由肺脏疾病所导致，两者从病因上而言有着一定的区别。

临床鉴别有难点

基本特征 虽然心衰和慢阻肺是两种不同的疾病，但其症状、体征、危险因素有一定的相同之处，如这两种疾病的症状都表现为咳嗽、呼吸困难等，患者都有肺部啰音等体征出现，而且患者年龄较大，长期吸烟以及比较肥胖的人群更容易患此类疾病。由此可见，要想准确鉴别心衰和慢阻肺，不能单纯依靠危险因素、临床症状和体征这些因素。

超声心动图 对于呼吸困难伴血浆利钠肽浓度升高的患者，或需要排除心脏因素导致的呼吸困难患者，有必要进行心脏影像学检查，超声心动图是最常用的检查方法。在重点排除了左室射血分数降低或重度瓣膜性心脏病后，左心房扩张则提示患者存在左室舒张功能异常，可考虑诊断为射血分数保留的心衰。慢阻肺加重的患者应考虑进行超声心动图检查，约25%的患者可能有潜在的、可治疗的心脏疾病。

胸片 心力衰竭或者慢阻肺患者的胸片显示是不一样的，一般慢阻肺患者胸片主要为可见肺气肿征象，而心衰患者多为肺淤血，甚至可见Kerley线，具有一定的诊断价值。但临床一般不会单一靠胸片诊断，需要通过其他诊断比如抽血化验BNP，有明显升高可以区分。

心电图 一般情况下，临床使用的心电图可为诊断心力衰竭提供依据，但心电图的表现缺乏特异性。有些研究学者指出，慢阻肺患者的心电图会产生许多微小的变化。但这一类阐述并未得到证实，所以心电图和慢阻肺的关联性还有待进一步探究。不过，对于由心力衰竭所引发的并发症，通过心电图检查可作出相应的判断，比如是否出现心律失常、心肌缺血等。

肺功能检查 第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）所得的结果，简称一秒率。在使用支气管扩张剂后，一秒率<70%则提示不完全可逆性气流受限，是诊断慢阻肺的重要标准。然而，在满足这一标准的患者中，约25%的患者在未接受治疗的情况下复查结果正常。相比之下，大量未戒烟或有吸烟史、有呼吸系统症状、病情明显加重、活动受限的患者虽然肺功能测试结果正常，CT扫描却可见气道病变的证据。此外，一秒率会随年龄增长而降低，心衰也可能导致一秒率进一步降低。因此，肺功能测试的结果容易被误读。

生物标记物 当心内压升高或水钠潴留导致体液负荷超载时，心脏会通过产生利钠肽（NPs）进行负反馈调节，从而引起利尿和血管扩张。无论左室射血分数如何，血浆利钠肽浓度升高是预测心衰患者不良结局的最有力因素，相关指南均推荐检测利钠肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的严重心功能不全。而对于慢阻肺患者，有研究表明，多达50%的患者血浆利钠肽浓度升高，但尚缺乏大型研究的证实。慢阻肺患者的血浆利钠肽浓度升高与死亡率升高有关，无论患者是否合并心衰。建议血浆利钠肽浓度升高的患者应接受进一步检查，如超声心动图。

及时治疗不可少

当心衰遇上慢阻肺，临床治疗可参考以下：

消除诱因 无论是慢阻肺还是心衰，吸烟都是诱发因素之一，应该戒掉吸长期吸烟的习惯，因为烟草会使机体呼吸道受到一定程度的刺激，同时其肺部的弹性纤维也会受到损坏，如此就会激活炎性物质，为疾病的发展创造条件，所以要养成健康的生活习惯，主动戒烟，减少烟草烟雾的吸入。此外，还要积极预防感染，日常生活中保持乐观心态，高质量的睡眠，同时还要保持健康的饮食习惯，并适当进行活动，确保机体营养充足以及水电解质的平衡，科学规律的饮食和运动习惯能够增强机体抵抗力和免疫力。

呼吸支持疗法 慢阻肺、心衰患者都会出现呼吸困难的症状，可通过氧疗或无创正压通气疗法展开治疗工作，患者在获得足够的呼吸支持之后，其病情的发展也会得到较好的控制，从而有利于让患者的心肺功能逐步恢复正常，改善其生活质量。

药物疗法 目前，临床对使用β受体阻滞剂治疗慢阻肺合并心衰患者十分关注，该药物主要是针对细胞壁上的β受体，阻断它的功能。β受体一般存在于3类细胞上：即心肌细胞、支气管的平滑肌细胞、脂肪细胞。当服用β受体阻滞剂时，患者会产生心率减慢，心肌耗氧减低，对心血管能起到保护作用。

支气管扩张剂也是常用于治疗慢阻肺的药物，可以作用于支气管平滑肌的β2受体，使支气管平滑肌发生舒张，缓解支气管平滑肌的痉挛，进而有利于改善肺部的通气功能或者缓解咳嗽的症状。此外，心衰、慢阻肺的生理機制都表现为全身炎症反应，使用糖皮质激素药物进行治疗可发挥较好的抗炎效果，且在治疗期间也比较安全，但在使用时应多选择吸入制剂，以免长时间通过静脉注入或口服产生一系列副作用，如此对最终的治疗效果也非常不利。