咳嗽分3类，分辨清楚才能对症下药

刘雪娇

首先，我们要清楚一点，咳嗽为机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，可以说是疾病出现的预警信号。随咳嗽特点及伴随症状的不同，可能存在不同的潜在导致咳嗽的因素。在临床工作中，医生常按咳嗽持续时间长短对咳嗽进行分类，分别为急性咳嗽（发病3周内）、亚急性咳嗽（咳嗽症状持续3～8周）和慢性咳嗽（咳嗽症状持续>8周）。一旦出现咳嗽症状，我们可以根据咳嗽分类，对照相关病因，进行就诊前的初步处置。

1.哪些情况会引起急性咳嗽？

急性咳嗽的常见病因为：普通感冒和急性气管-支气管炎；急性传染性呼吸系统疾病，如流感、新型冠状病毒感染等；急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等情况，也可能出现急性咳嗽。

普通感冒 除了咳嗽，还伴有流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。普通感冒多是由病毒感染引起，故不建议常规使用阿莫西林、头孢等抗菌药物。可使用减充血剂与抗组胺药，缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状。如果有发热、周身酸痛症状，可短期使用解热镇痛药如对乙酰氨基酚。如果咳嗽剧烈，可使用复方甲氧那明治疗，也可同时配合使用中成药物。

急性传染性呼吸系统疾病 如流感及当下的新型冠状病毒感染，除咳嗽症状，还常伴随明显的发热、乏力、肌肉疼痛等全身症状。如与流感患者接触后，出现发热及剧烈咳嗽，可早期口服奥司他韦对抗病毒。较轻的新型冠状病毒感染对症即可，严重情况需要及时就诊。

急性气管-支气管炎 病毒感染及细菌感染均可能引起急性气管-支气管炎。起病早期，常有上呼吸道感染症状，随后咳嗽逐渐加重，合并细菌感染会出现咳黄脓痰。治疗以对症处理为主，剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，咳痰费力者可使用祛痰药物或黏痰溶解剂。如有咳黄脓痰，可选择头孢类、喹诺酮类（如左氧氟沙星）等口服抗菌药物。

2.急性咳嗽早期处理不当引起亚急性咳嗽，该如何应对？

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，可口服阿奇霉素、左氧氟沙星，或阿莫西林、头孢菌素类药物。病毒性原因导致的感染后咳嗽，不必使用抗菌药物治疗。如果咳嗽症状明显，可口服复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊治疗。如果经上述处理咳嗽无改善，可能存在其他病因，需要到医院行血常规、胸部影像学、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查等。

3.哪些疾病会引起慢性咳嗽，又该如何进行判断及初步治疗？

（1）上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征：以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少。多有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史，可有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。过敏性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状。可口服氯苯那敏和应用减充血剂治疗减轻症状。这里我们要注意，减充血剂虽有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但因其导致药物性鼻炎的不良反应，故不宜长期应用，疗程一般<1周。建议联合应用氯苯那敏和鼻用减充血剂，疗程2～3周。对于过敏性鼻炎，避免或减少接触变应原尤为重要，其次可鼻腔吸入糖皮质激素（如糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂），及口服抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪），也可口服孟鲁司特钠。对于慢性鼻窦炎，可服阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）药物。口服羧甲司坦或厄多司坦有助于溶解黏液，可使用生理盐水冲洗鼻腔，促进鼻腔黏液排出。

（2）咳嗽变异型哮喘：主要为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。支气管激发试验阳性。吸入沙美特罗替卡松或布地奈德福莫特罗治疗有效，治疗时间通常需8周以上。部分患者会发展为典型哮喘，需要长期治疗或者按需间歇治疗，以预防典型哮喘的发生。口服孟鲁司特钠可对抗气道过敏性炎症、改善咳嗽症状。

（3）嗜酸性粒细胞性支气管炎：主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽，无喘息、呼吸困难症状。对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。肺通气功能和PEF变异率正常，无气道高反应。痰嗜酸粒细胞比例≥2.5%。多吸入糖皮质激素（如布地奈德吸入剂）治疗，持续8周以上。初始治疗可联合口服泼尼松10～20mg每天，持续3～5天。

（4）胃食管反流：咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，可伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。如有明确有胃食管反流病，我们要尤其注意调整生活方式，包括控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食，避免过饱，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动等。抑酸药（如奥美拉唑、雷贝拉唑或法莫替丁、雷尼替丁）联合联用促胃动力药（如多潘立酮），可有助于更好地缓解症状。

（5）变应性咳嗽：多有过敏性疾病史或过敏原接触史，阵发性刺激性干咳，昼夜咳嗽无差异，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。肺通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰嗜酸粒细胞比例正常。在有效避免或减少接触过敏原的前提下，吸入糖皮质激素（如布地奈德吸入剂）和（或）口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）有效。

（6）慢性支气管及肺疾病：如慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、支气管肺癌等。慢性支气管炎常与吸烟和环境暴露相关，咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏痰，加重期亦有夜间咳嗽，急性发作时可口服莫西沙星治疗。支气管扩张症典型临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，合并急性感染时可口服或静点青霉素类、头孢类或喹诺酮类抗生素。气管-支气管结核主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，部分患者咳嗽是其唯一的临床表现，需正规抗结核治疗。支气管肺癌多表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变，其治疗关键在于肿瘤原发灶的治疗。

（7）药物诱发咳嗽：多数老年人因高血压而服用依那普利、卡托普利或贝那普利等降压药物，咳嗽是这一类药物的常见不良反应。如您患有高血压，并且在服用上述药物期间出现咳嗽症状，要想到存在药物因素的可能。通常情况停药1～4周后咳嗽就可以明显减轻或消失，停药后可选择其他降压药物进行替代。

（8）心理性咳嗽/躯体性咳嗽综合征：心理性咳嗽可能与中枢调节紊乱、焦虑或抑郁等精神因素有，典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴隨焦虑症状，需应用抗焦虑或抗抑郁等精神类药物及辅助心理干预治疗。

看似简单的咳嗽症状，其实并不简单。当出现咳嗽症状后，如果按以上情形进行初步的经验性处理无好转，一定要至正规医院进行检查确诊，接受规范化治疗。