新型冠状病毒感染及其疫苗接种相关的眼科疾病

王璐璇,逄作祥,高荣玉,高 磊,3

0 引言

新型冠状病毒(严重呼吸综合征-冠状病毒-2型,SARS-CoV-2)感染不仅表现为呼吸系统等全身表现,还可以造成以首发或伴随症状的眼科疾病,更有因为接种疫苗所带来的眼科疾病发生。越来越多的文献资料报道,无论是SARS-CoV-2感染后还是接种疫苗后均有可能对眼部不同组织产生影响,从而引起不同的眼科疾病表现,这就要求眼科医务工作者应了解和熟悉新冠疫情相关的眼科疾病表现,尽可能地减少或避免误诊和漏诊。本文结合近年文献就SARS-CoV-2本身以及为预防其传播而进行疫苗接种所导致的眼科疾病进行综述。

1 与SARS-CoV-2感染相关的眼科疾病

1.1眼睑徐曼等[1]报道了1例因右眼急性睑板腺炎首诊于眼科的患者,在眼科症状出现后17d肺部出现病变并最终核酸检测阳性。Wu等[2]也曾报道了1例2岁多婴儿在确诊新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的第7d出现结膜炎和眼睑皮炎。意大利学者Meduri等[3]研究了29例COVID-19住院患者,其中10例有烧灼感、异物感不适,7例出现结膜充血或水肿,11例表现为睑缘炎,但所有患者的泪液PCR检测阴性。

1.2结膜和角膜

1.2.1结膜炎鉴于COVID-19的传播方式,有研究认为眼表可能是病毒入侵的门户,不仅在部分患者泪液中发现了病毒RNA,且部分患者以结膜炎为首发或伴随症状[4]。Zhong等[5]研究发现,结膜充血是COVID-19患者最为常见的眼部表现,在纳入分析的5151例患者中,结膜充血的阳性率为7.6%。叶娅等[6]在30例COVID-19患者中发现3例伴有结膜炎,对27例患者的结膜囊拭子病毒核酸检测中,尽管2例阳性,但无结膜炎症状。Chen等[7]对535例COVID-19患者进行分析发现,27例出现结膜充血。Wu等[8]研究纳入的38例COVID-19患者中,除了最常见的临床症状发烧、咳嗽和疲劳外,12例(31.6%)患者的眼部表现与结膜炎一致,包括结膜充血、水肿、溢泪或分泌物增多。

1.2.2角膜炎法国学者Navel等[9]首次报道了1例COVID-19患者在入住重病监护室第19d出现了出血性结膜炎、伪膜和点状角膜炎,但刮片和拭子检查未发现细菌或病毒。Zuo等[10]则报道了1例以角膜炎为首发表现的患者,其角膜刮片病毒检测阳性,角膜炎表现比发热和咳嗽等全身表现早3d出现。单纯疱疹病毒1型角膜炎再激活在危重COVID-19患者中常见,Majtanova等[11]通过分析5例COVID-19合并单纯疱疹性角膜炎患者的临床资料,认为SARS-CoV-2感染可能是发生单纯疱疹性角膜炎的危险因素,也可能是其潜在的激活剂。

1.3巩膜炎法国学者Collange等[12]报道了1例涉及多脏器损害的COVID-19患者,尽管泪液PCR检测阴性,除了常见的肺部和肾脏损伤,还表现为双侧肺动脉栓塞、肠系膜缺血、脑炎和眼部损伤,而眼部损伤以双眼后巩膜炎、眼后部葡萄膜炎为主要表现,该患者眼眶MRI显示双侧眼球壁中度整体增厚及多个局灶性结节灶。西班牙学者Méndez Mangana等[13]报道了1例31岁女性患者先后出现咳嗽、肌痛、嗅觉缺失和老年性痴呆,SARS-CoV-2 PCR检测结果呈阳性,在COVID-19症状消失后出现眼红、异物感和畏光,被确诊为结节性巩膜炎,类似的发现也见于来自伊朗的报道[14],此外,该研究还报道了1例67岁女性患者在COVID-19发病3wk后出现双眼坏死性前巩膜炎。

1.4葡萄膜炎以色列Bettach团队[15]报道了1例由COVID-19继发多系统炎症综合征(MIS-C)的女性患者,双眼结膜充血、角膜水肿伴后弹力层褶皱及多发角膜后沉积物(keratic precipitates,KP)和前房细胞,而眼底荧光血管造影(FFA)检查未见异常,最后确诊为双眼急性前葡萄膜炎。Öztürk等[16]报道了5例COVID-19继发MIS-C的患者,裂隙灯检查显示所有患者均为双侧非肉芽肿性急性前葡萄膜炎,其中3例伴有严重角膜点状上皮病变。除前葡萄膜炎外,也有COVID-19患者并发后葡萄膜炎的报道[12]。

1.5视网膜

1.5.1视网膜血管阻塞COVID-19患者可出现凝血功能障碍和获得性血栓形成,这被认为是一种高炎症反应[17-18],也是COVID-19患者死亡的主要原因。美国Acharya团队[19]报道了1例继发于COVID-19的视网膜中央动脉阻塞患者,该患者为60岁男性,在其住院第12d,右眼突然无痛性视力丧失。印度学者Kulkarni等[20]报道了2例COVID-19患者,其中1例在确诊COVID-19 2wk康复期发生脉络膜动脉阻塞,而另1例则在确诊COVID-19出院后4wk同时发生了视网膜中央动脉和静脉阻塞。Sheth等[21]报道了1例52岁患者在SARS-CoV-2检测阳性后10d出现左眼视力下降,所有血管炎相关检查均为阴性,最后被确诊为血管炎性视网膜中央静脉阻塞。Uzun等[22]报道了1例轻症COVID-19患者,在其发病5wk发生了视网膜分支动脉阻塞,除了D-二聚体水平升高外,排除了所有可能导致视网膜动脉阻塞的全身性疾病。

1.5.2旁中心急性中层黄斑病变和急性黄斑神经视网膜病变Virgo等[23]报告了2例与COVID-19相关的黄斑病变患者,其中1例37岁女性患者(妊娠第14wk),主诉左眼中心旁暗点1d,光学相干断层扫描(OCT)变化与暗点位置相关,可见内、外丛状层的高反射病灶区域,伴有内核层缺失,与旁中心急性中层黄斑病变(PAMM)改变一致,随后SARS-CoV-2 IgG抗体检测呈阳性;另1例32岁男性患者,因右眼中央旁暗点4d于眼科就诊,OCT检查可见微弱的外丛状层高反射改变和交叉区破坏,符合急性黄斑神经视网膜病变(AMN)的病理改变,而其在16d前经PCR检测确诊COVID-19。Gascon等[24]则报道了1例53岁男性患者因左眼出现急性视力丧失、暗点和色觉障碍,其眼底检查显示多处视网膜出血,频域光学相干断层扫描(SD-OCT)结果符合AMN和PAMM的视网膜改变,且该患者SARS-CoV-2 PCR检测阳性。

1.5.3急性视网膜坏死Gupta等[25]报道了1例75岁、SARS-CoV-2 PCR检测阳性的女性患者,因飞蚊症和左眼视力下降3wk就诊于眼科,此前因弥漫性大细胞B细胞淋巴瘤(DLBCL)接受了利妥昔单抗联合氯丁二烯化疗,右眼视力6/12,右眼周边视网膜炎,并伴有轻微的玻璃体炎症;左眼视力眼前指数,表现为全葡萄膜炎,伴有弥漫性KP、前房细胞、玻璃体炎和广泛的中周部坏死性视网膜炎,玻璃体样本PCR检测带状疱疹病毒(VZV)阳性,但SARS-CoV-2阴性。

1.5.4黄斑出血D’Aloisio等[26]报道了1例46岁非洲籍遗传性球细胞增多症男性患者,感染SARS-CoV-2后发生了双眼视网膜出血,因呼吸衰竭在重症监护室接受治疗,其右眼和左眼视力分别为20/20和20/70,眼底检查显示双眼散在视网膜出血,其中左眼累及中央凹旁和中央凹,黄斑OCT显示双眼黄斑区出血位于内界膜下,未给予治疗,1mo后左眼视力提高至20/20。

1.5.5其他德国学者Casagrande等[27]对14例COVID-19死亡患者的视网膜组织进行研究,其中3眼视网膜中检测到病毒RNA。Marinho等[28]对巴西12例COVID-19患者进行OCT检查,发现所有患者神经节细胞和内丛状层呈片状高反射,但神经节细胞复合体未见异常。此外,西班牙学者报道了5例先前进行眼科检查而具有基线视盘周围视网膜神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layer thinkness,RNFLT)的患者,在感染COVID-19后4wk后再次进行视神经OCT追踪扫描,结果发现8眼中有7眼的RNFLT增加,研究者将其归咎于视神经的炎性改变,而唯一显示减少的患眼患有青光眼[29]。类似的视网膜火焰状出血和缺血性病变(棉絮斑和视网膜扇形苍白)也见于巴西的相关报道[30]。Insausti-García等[31]报道了1例伴有视力显著下降的视乳头血管炎患者,在接受眼内缓释地塞米松植入物后视力部分恢复。另外,Alapati等[32]报道了1例霜状分支血管炎患者。

1.6神经性损害

张健[6]等人对T型焊接接头疲劳性能进行了研究，发现不同形式焊趾的疲劳寿命差异可高达47%。且除根形和凸弧形焊趾的T型接头寿命最短，说明风机基础焊接结构的现场建造工艺对风机基础结构疲劳寿命有很大影响，因此在实际设计时，要充分考虑建造工艺水平，避免因工艺水平不达标而导致的疲劳问题。

1.6.1颅神经麻痹Dinkin等[33]报道了2例以复视和眼睑麻痹为表现的COVID-19患者,1例36岁男性患者在发热、咳嗽和肌痛4d后出现左侧动眼神经麻痹和双侧外展神经麻痹并获得了MRI检查的影像学支持。Belghmaidi团队[34]报道了1例24岁既往健康的女性患者在COVID-19确诊后3d出现左眼复视,最后被确诊为不完全动眼神经麻痹。此外,也有COVID-19患者发生双侧滑车神经麻痹的报道[35]。

1.6.2Miller-Fisher综合征Miller-Fisher综合征的特征是急性发作的眼外肌麻痹、共济失调和肌腱反射丧失三联征。西班牙学者Gutiérrez-Ortiz等[36]报道了1例COVID-19后出现嗅觉丧失、老年性失智、右核间性眼肌麻痹、右束动眼神经麻痹、共济失调等的Miller-Fisher综合征患者。Lantos等[37]报道了1例COVID-19患者出现左侧动眼神经不全麻痹和双下肢感觉异常,确诊为Miller-Fisher综合征。

1.6.3神经源性上睑下垂意大利学者Assini等[38]报道了1例COVID-19患者在入院20d后出现双眼睑下垂、吞咽困难和发音困难,神经系统检查提示Miller-Fisher综合征和Guillain-Barré综合征。Huber等[39]报道了1例年轻女性患者感染SARS-CoV-2后出现重症肌无力,表现为由右侧部分动眼神经麻痹和上睑下垂引起的亚急性垂直复视。

2 与新型冠状病毒肺炎疫苗接种相关的眼科疾病

2.1眼睑Austria等[40]报道了3例无眼部病史的女性患者在分别接种第1剂或第2剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗1～2d后,每位患者都表现出上眼睑大于下眼睑的单侧水肿和红斑,而没有其他相关的眼部及附属物或系统性症状。一项针对接种过新型冠状病毒肺炎疫苗的1736人的问卷调查发现,有2人在接种辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗当天发生眼睑肿胀并出现严重过敏反应。另外,意大利学者也曾报道3人在接种辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后出现皮肤紫癜样反应[41]。

2.2眼上静脉血栓形成Bayas等[42]报道了1例55岁女性在接种阿斯利康新型冠状病毒肺炎疫苗后出现结膜充血、眶后疼痛和垂直复视,脑部和眼眶MRI显示双眼上静脉血栓形成。Panovska-Stavridis等[43]报道了1例29岁女性,在接种阿斯利康新型冠状病毒肺炎疫苗后出现疫苗诱导的凝血酶原免疫性血小板减少症(VIPIT),表现为眼上静脉血栓形成和血小板减少症。

2.3眼内非感染性炎症Murgova等[44]报道了5例在接种阿斯利康或辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后出现眼科并发症的患者,患者1为右侧疱疹性角膜炎和虹膜睫状体炎,患者2为双眼前葡萄膜炎,患者3为视网膜坏死,患者4为前部缺血性视神经病变(AION),患者5为蛛网膜下腔出血(SAB)后的左侧上睑下垂。

2.4角膜移植排斥反应Phylactou等[45]报道了2例辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗接种后发生的内皮排斥反应,1例在实施后弹力膜内皮角膜移植(DMEK)术后第14d进行了疫苗接种,7d后发生了内皮移植物排斥反应,而另1例83岁的女性患者双眼分别在3a前和6a前接受DMEK术,在第2剂疫苗接种3wk后,双眼同时出现急性内皮排斥反应。Crnej等[46]报道了1例先前接受DMEK术的患者,在第1剂辉瑞疫苗接种后即发生急性排斥反应。对于曾经实施穿透性角膜移植的患者而言,在接种阿斯利康或辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后,也均有诱导发生角膜移植排斥反应的报道[47-48]。

2.5视网膜

2.5.1中心性浆液性脉络膜视网膜病变有研究报道,1例33岁西班牙裔男性患者在接种第1剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗69h后出现视力模糊和视物变形,经OCT和FFA检查符合典型中心性浆液性脉络膜视网膜病变[49]。

2.5.2急性黄斑神经视网膜病变Bøhler等[50]报道了1例27岁女性医务工作者,在接种第1剂阿斯利康新型冠状病毒肺炎疫苗后出现中央旁暗点,经OCT和光学相干断层扫描血管成像(OCTA)检查被确诊为AMN。德国学者Book等[51]和Gabka等[52]也分别报道了1例健康女性在接种阿斯利康新型冠状病毒肺炎疫苗不久出现双眼旁中央暗点,OCT检查发现外丛状层增厚和不连续。相似的报道也见于意大利学者Mambretti等[53]和法国学者Michel等[54]的报道。

2.5.3视网膜中央静脉阻塞Bialasiewicz等[55]报道了1例无基础疾病的50岁男性在接种第2剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后15min发生了左眼球后疼痛和视力下降,最终确诊为视网膜中央静脉阻塞。

2.6葡萄膜

2.6.1葡萄膜炎Renisi等[56]报道了1例23岁男性在接种辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后5h发生了左眼周红斑,在接种第2剂相同疫苗后14d又发生了影响视力的前葡萄膜炎。Mudie等[57]报道了累及脉络膜和玻璃体炎症的病例,1例43岁女性在接种第2剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗3d出现全葡萄膜炎。

2.6.2小柳原田综合征瑞士学者Papasavvas等[58]报道了1例43岁女性,虽然既往有小柳原田综合征(VKH)病史,但近6a眼部情况稳定,特别是近3a仅依靠每10wk注射英夫利西单抗(infliximab)就能很好地控制病情,但在接种第2剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后6wk,VKH复发。另有研究报道1例46岁女性在接种第1剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后2d出现葡萄膜炎,经对症治疗后视力恢复正常,23d后接种了第2剂疫苗,4d后出现视力下降和严重头痛,最后确诊为完全性VKH[59]。

2.7视神经炎埃及Elnahry团队[60]报道了1例69岁女性在接种第2剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗16d后出现双侧视神经乳头水肿,被确诊为接种疫苗后中枢神经系统炎症综合征,而另1例32岁女性在接种第1剂阿斯利康新型冠状病毒肺炎疫苗4d后出现左眼视神经炎。Leber等[61]报道了1例32岁高加索女性在接种第2剂科兴新型冠状病毒肺炎疫苗后12h,双眼进行性视力下降和左眼运动疼痛及头痛,确诊双眼视神经炎的同时还被确诊急性甲状腺炎。

2.8颅神经麻痹

2.8.1面神经麻痹Gómez等[62]报道了1例50岁白种人在接种第1剂辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗9d后出现急性单侧贝尔麻痹。Shemer团队[63]则报道了9例接种辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗后出现面神经麻痹的患者,类似的个案报道也见于来自意大利学者Collela等[64]和美国学者Repajic等[65]的报道,2例患者均接种辉瑞新型冠状病毒肺炎疫苗,其中1例57岁患者既往有3次贝尔麻痹病史,这次是在接种第2剂疫苗后36h发病。

2.8.2外展神经麻痹Reyes-Capo等[66]报道了1例59岁健康女性在接种辉瑞疫苗2d后出现急性水平复视。

2.8.3动眼神经麻痹Pappaterra等[67]报道了1例81岁男性,既往患有高血压、高胆固醇血症和未控制的糖尿病以及4mo前COVID-19史,在第1剂莫德纳新型冠状病毒肺炎疫苗接种后4d出现部分动眼神经麻痹。

3 小结

COVID-19流行毫无疑问地给眼科医务人员提出了挑战,从本文的介绍不难看出,无论是SARS-CoV-2感染本身还是疫苗接种的不良反应,均对眼睛造成了某种程度的损害,其累及眼科领域之广泛,或许超出了人们的预期,至于其发生的机制更值得深入探讨。近期一项以小鼠为模型的研究发现,SARS-CoV-2可以通过三叉神经和视神经感染大脑和眼睛,并引起视网膜炎症[68]。需要指出的是,本文所引用的文献多为病例报道,缺乏严格意义上循证医学证据。尽管如此,眼科医务人员在特定时期接诊患者时要主动询问SARS-CoV-2感染甚至疫苗接种病史,进行全面和完整的眼科检查,综合判断眼部疾病与COVID-19之间的因果关系,给予确诊患者规范化的治疗,有效降低眼部可能存在的长期影响。目前冠状病毒仍出现变异毒株,因此SARS-CoV-2感染带来的眼科疾病在未来的一段时间内将不断增加甚至表现更为严重,这意味着眼科医务人员在临床工作中仍然面临着巨大挑战。