早期无症状活动性肺结核的CT影像学分析

李琳（陕西省富平县医院,陕西 渭南 711700）

肺结核的临床表现较为多样化，病情轻重不一，部分病人因无任何症状或表现轻微而被忽略。据结核病流行病学调查数据[1]表明，约57%活动性肺结核（Active pulmonary tuberculosis，APT）病人在调查统计前具有肺结核表现，而无肺结核表现者约占43%，提示当前我们所觉察到的无症状肺结核病人的规模只不过是其总量的冰山一角，早期检查出并根治无症状APT是结核病防治事业中不容忽视的重要部分。这是因为无症状APT病人存在着传染性，假如无法尽早诊断，其潜在的传染性会对公众健康造成更大的隐患[2]。目前，肺结核筛查运用最广泛的影像学评估手段仍是X线检查，但X线平片因其解剖结构堆叠，解析度较弱，对早期APT易产生漏诊。而CT因为其颇高的解析度，为APT的早期检测提供了大量高质量的信息。本研究目的是评析早期无症状APT病人的CT特征，旨在提升对此类疾病的认知，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2022年-2023年参与肺结核筛查并经临床诊断为APT的160例患者资料，病例均是来自“体检”或其他病症（如因心血管疾病、肺原性心脏病、糖尿病肾病、营养摄入不足等）行肺部检查，结核病病例记录本中诊疗类型为“初治”、记录归类为“新病例”，或门诊病历、住院病历中登记为无肺结核病临床表现的可疑结核病病人，剔除医治不成功、失访、呈现重度药品不良反应、抗拒治疗、转至耐多药医治的病人，全体病例均无典型的结核中毒表现，160例病例中男105例（65.6%）、女55例（34.4%），平均年龄为（16.17±3.92）岁。全体调查对象均明确本调研的目的和意义，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT检查 CT扫描采用仪器为西门子SOMATOM Definition AS。全部病例均取“平卧位，两侧手臂上举，头先进”的扫瞄体位。扫查区域从肺尖至肺底，扫瞄变量为：管电压120kV，自动智能调节管电流，不超过100mAs，层厚为5mm，阵列512×512，螺距1.0，FOV 350mm，重建层厚及间距为1mm。

1.2.2 CT影像分析 两名常年专业从事胸部影像诊断的专家各自对病人规范抗结核治疗前后的胸部CT影像开展阅片，见解不一致时经商榷达成一致。常规评价胸部CT轴位的肺窗（窗宽500HU，窗位-550HU）影像和纵隔窗（窗宽400HU，窗位50HU）影像，查看肺部是否存在异常病灶、病损部位及区域。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量数据以（±s）表示，采用配对t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT影像分析 160例早期无症状APT患者中，4例表现为胸腔积液，肺实质缺乏病变。156例肺部CT特征为肺实质性病损，28例为双侧同时出现；67例病灶位于右肺；61例病灶位于左肺；7例伴有纵隔及单侧肺门淋巴结增大。156例肺实质有病变者，共201个肺叶存在病变，其中上叶病灶121个，下叶病灶76个，中叶病灶4个。160例患者中，108例出现了树芽征（占67.5%），143例出现了微结节（占89.4%），34例出现了肺实变（占21.3%），6例磨玻璃样病灶（占3.8%）。

2.2 治疗转归的CT表现 160例临床诊断APT病例经规范化抗结核用药治疗6-9个月后，最近1次随访的胸部CT与用药前CT影像学表现对照见表1。由表1能够看出，用药后，树芽征、微结节、实变等肺部病灶较大幅度吸收改善，磨玻璃样病灶消退，肿大淋巴结进一步缩小，3例实变灶大幅缩窄，但产生空洞，17例出现纤维条索灶，4例胸腔积液有所消退，但产生胸膜增厚变化。用药后CT与用药前相比，树芽征、微结节、实变等病灶特征的差别有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

鉴于无症状性APT病例欠缺代表性的结核菌素中毒反应，易被忽略，或仅被误诊为上呼吸道感染而给予一般的抗感冒用药，而漏诊、误治易激化患者病情的进展，在密接的人员内容易导致沿呼吸道散播，促成肺结核的蔓延。由此可见，早期评估、防护并规范地诊治APT病人对防控肺结核暴发有着积极意义。相关研究[3]显示，仅有不到一半的APT病人（20/47，42.6%）可早期借助X线平片觉察异常病损，且通过与CT检查结果的对照分析而被发现，X线未揭示出现异常的病灶一般散布在两肺上叶及左肺下叶，此类位置X线漏诊的关键因素是两肺上叶与肋骨、锁骨等胸腔骨组织交叠，左肺下叶与心影交叠；CT上显现为树芽征及微结节的病变，X线平片则很难觉察[4]。

据国外学者[5]的研究结果显示，微结节是结核杆菌急性期感染早期最普遍的CT表现（约87%的病例出现）。本研究中，经CT提示，有89.4%的APT病例存在微结节征象，这些微结节呈沿肺外周分布，大小在7mm以内，为实性阴影，其病灶边缘模糊，其中有些微结节表现出具有融合倾向。据报道，相比于X线平片，微结节在CT上更易于被发现[6]。微结节的形成是由于细支气管和周边肺泡的炎性病变所致。经过规范化用药治疗后，本研究中58例患者的微结节已经消退，而其余病例仍有微结节的征象，但相对于用药前，用药后微结节的数量有一定的减少，大小也有不同程度缩小。据学术界观点，“树芽征”（Tree-in-bud）是一种可靠的APT的CT特征，它代表的是早期由支气管来源的结核杆菌在肺组织中的播散情况；然而，也有其他学者认为，树芽征的形成是由于肺泡壁毛细血管发生扩张并且充血所致，同时肺泡上皮出现增生，有结节产生，肺小叶内部的细线影则是由于肺泡间质纤维的过度增生所致[7]。在结节与细线影连接的情况下，树芽征就形成了。本研究发现，在本组160例患者中，108例（67.5%）的CT图像中可见树芽征，但是在经过规范化抗结核药物治疗后，仅有21例（13.1%）仍存在树芽征，其余87例（54.4%）的树芽征已经不再出现了。本次研究还发现，27例患者的初始CT检查结果显示可见结节，这些结节表现为直径小于3cm、形状类圆、边界清晰的致密影。然而，即使经过治疗后，23例患者的CT检查仍可见到这些结节，可能是因为增生的纤维组织包裹了肺实质内的干酪性成分，使后者难以被吸收而导致。如果APT不能尽早得到治疗，微结节和结节就会相互融合，产生实变，甚至出现空洞。所以在APT的进展期，实变和空洞常常是CT检查中的重要表现，这与痰检呈阳性结果也有密切关联。即使在治疗后，也有出现空洞的可能性。在本次病例研究中，有34例（21.3%）患者治疗前表现为实变灶，其中3例（1.9%）在规范用药后实变灶显著性缩小，且有空洞存在。据笔者推断，早期CT扫描显示的磨玻璃样病灶或许是由结核杆菌入侵机体后引起的肺血管及淋巴管通透性升高所产生的肺泡炎（过敏性反应所致）。在本研究中，用药前有6例（3.8%）患者表现出磨玻璃样病灶，在接受抗结核药物治疗后，这些病灶迅速而完全地被吸收。此外，淋巴结肿大、胸腔积液亦暗示着病例可能患有APT。在本研究中，有7例（4.4%）患者伴随出现淋巴结肿大，然而，由于没有进行CT增强扫描，对于淋巴结的坏死与否及坏死程度则未能开展评价。本研究结果提示，对于无症状表现，但肺部CT检查可见肺内微结节或树芽征时，尤其是有明确结核暴露史者，要首先考虑到活动性肺结核。

尽管APT的确诊取决于从痰涂片、培养中检出抗酸杆菌，但在结核病早期，获取有临床意义的痰涂片或痰培养标本是一项艰难的任务[8]。此外，痰培养出结果的周期较长，可能要等待6-8个星期之久，这样难免会耽误治疗，故此应当采取某些敏感性和特异性更高的检测手段。为此，早在2010年世界卫生组织就已建议将Xpert MTB/RIF的分子诊断技术用于成人肺结核的早期诊断，到2013年，又将该诊断方法纳入儿童和肺外结核的早期检测建议中[9]。然而，一些医院还没有普及该技术。相比之下，CT已经在大多数医院（包括基层医院）得到普遍应用，因为它可以及早发现病灶，为结核病的诊断提供有价值的依据，避免非必要的侵入性检查，并且可依靠CT结果采取早期经验性治疗，可与给药前进行对比，还可鉴别非结核肺部病变。因此，CT在早期无症状APT筛查中具有非常高的价值，大有取代X线的趋势。