支气管肺泡灌洗液G 试验、GM 试验及血清半乳甘露聚糖检测对肺侵袭性曲霉菌感染的早期诊断价值

刘欣，李艳红，宋婵婵

（濮阳市安阳地区医院医学检验科，河南 安阳 455000）

重症患者由于机体免疫力低下，常发生肺侵袭性曲霉菌感染（Invasive pulmonary aspergillosis,IPA），临床流行病学显示，近年来肺侵袭性曲霉菌感染的发病率逐年上升[1-2]。肺侵袭性曲霉菌感染患病早期常无特异性症状、体征及影像学表现，唯一确诊方法为组织活检，但鉴于危重病人的危险性故常常难以实施。G 试验和GM 试验属于微生物学检查方法，具有方便、快捷、准确度高等优点，广泛应用于临床侵袭性肺部真菌感染早期诊断中[3-4]。本研究旨在探讨血液及支气管肺泡灌洗液G 试验、GM 试验在肺侵袭性曲霉菌感染中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2019 年6 月至2021 年1月期间本院收治的侵袭性肺部曲霉菌感染患者30例为研究组，其中男16 例，女14 例；年龄25～75岁，平均年龄（63.3±5.9）岁。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病11 例，糖尿病10 例，间质性肺疾病3 例，肺癌2 例，慢性肾脏疾病7 例，有3 例患者合并上述2 种以上基础疾病。入组标准：体温升高且经抗生素治疗3～4 d 后无效；影像学检查可见肺部新病灶；符合欧洲癌症研究治疗组织和真菌病研究组制定的侵袭性肺部曲霉菌感染的诊断标准[5]和《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》。排除标准：G 试验和GM 试验前已经试验性使用抗真菌药物治疗的患者；真菌抗原检测前近期行可能干扰G 试验及GM 试验结果的治疗，包括可能导致假阳性的抗生素、免疫球蛋白、白蛋白以及使用纤维素膜透析等。研究组30 例患者中包括确诊2例，临床诊断17 例，拟诊11 例。随机选择同期本院收治的细菌性肺炎患者30 例为对照组，其中男17 例，女13 例，年龄22～70 岁，平均年龄（64.5±5.7）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支气管肺泡灌洗液G 试验、GM 试验 灌洗术前进行常规准备，灌洗肺段局麻（2%利多卡因1～2 mL）后，纤维支气管镜顶端楔入目标支气管开口处，快速注入生理盐水（无菌）后吸引回收并记录灌洗液的量。将获得的灌洗液低温离心后采集上清液，分别进行G 试验、GM 试验。G 试验采用GKT-5M 动态真菌检测试剂盒，由微生物动态检测系统自动计算样本中（1，3）-β-D 葡聚糖（BG）含量，G 试验以检测所得到的BG 含量＞95 pg/mL 为阳性。GM 试验采用ELISA 法（Platelia Aspergillus 试剂盒），计算I 值（I 值=待测标本吸光光度值/标准血清吸光光度值），以I 值＞1.0 为阳性。

1.2.2 血清GM 试验 清晨取各组患者肘静脉血3 mL，抗凝后经3 000 r/min 离心5 min，采集血清后进行GM 试验（半乳甘露聚糖检测），试验方法同上。

1.3 观察指标 比较两组支气管肺泡灌洗液BG 浓度及I 值，分别统计并比较支气管肺泡灌洗液G试验、GM 试验、G 试验+GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。比较两组血清GM 试验I 值并统计血清GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。所有研究对象均经支气管镜进行组织病理学检查，以检查结果作为诊断的金标准。

1.4 统计学分析 实验数据应用SAS 9.0 软件分析，计量资料用（）表示，行方差齐性分析，方差齐者两样本均数比较采用t 检验，方差不齐者采用秩和检验。四格表资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支气管肺泡灌洗液中G 试验及GM 试验结果 研究组（确诊、临床诊断、拟诊病例）患者支气管肺泡灌洗液中BG 浓度均明显高于对照组，经比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。研究组（包括确诊、临床诊断、拟诊）支气管肺泡灌洗液I 值均明显高于对照组，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组支气管肺泡灌洗液中BG 浓度比较（pg/mL，）

表1 两组支气管肺泡灌洗液中BG 浓度比较（pg/mL，）

注：与对照组比较，**P＜0.01。

表2 两组支气管肺泡灌洗液GM 试验结果的比较

2.2 支气管肺泡灌洗液G 试验及GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染的诊断价值 分别统计并比较支气管肺泡灌洗液G 试验、GM 试验、G 试验+GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，结果显示两种试验方法相结合对肺侵袭性曲霉菌感染的诊断学指标均明显高于G 试验、GM 试验，差异有统计学意义（P＜0.01）。G 试验的诊断学指标明显高于GM试验，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 支气管肺泡灌洗液G 试验及GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染的诊断价值（%）

2.3 两组血清GM 试验结果 比较两组血清GM 试验I 值可见，研究组（包括确诊、临床诊断、拟诊病例）患者血清GM 试验I 值均明显高于对照组，经比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。统计血清GM 试验对肺侵袭性曲霉菌感染的诊断学各指标：准确度80.0%（48/60），敏感度80.0%（24/30），特异度80.0%（24/30），阳性预测值80.0%（24/30），阴性预测值80.0%（24/30）。经统计学分析，上述各统计学指标均明显低于支气管肺泡灌洗液GM 试验的诊断指标，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组血清GM 试验结果的比较

2.4 支气管肺泡灌洗液及血清GM 试验的ROC 曲线绘制及曲线下面积分析 以支气管肺泡灌洗液为样本进行GM 试验时，ROC 曲线下面积为0.921，95%CI 为0.853～0.988，P=0.000。以血清样本进行GM 试验时，ROC 曲线下面积为0.862，95%CI为0.767～0.957，P=0.000。见图1。由此可见以支气管肺泡灌洗液为样本进行GM 试验的诊断价值高于血清检测。

图1 支气管肺泡灌洗液及血清GM 试验的ROC 曲线

3 讨论

近年来，临床真菌抗原检测技术（G 试验和GM 试验）快速发展，解决了组织学、影像学技术应用于肺侵袭性曲霉菌感染诊断中出现的耗时、敏感度不高等问题[5-6]。已被欧美许多国家批准用于肿瘤等免疫系统受损患者发生肺侵袭性曲霉菌感染的诊断中[7-8]。一般检测标本为血液及支气管肺泡灌洗液。

国内外诸多研究均表明，血液标本的G 试验受到多种因素影响，直接影响了检测方法敏感度[9-10]。G 试验实施过程中主要检测的是BG 水平，即真菌的代谢产物，一般感染早期时，机体释放入血液的BG 水平较低，但在治疗过程中血液中BG 水平明显升高，因此在肺部侵袭性曲霉菌感染发生早期，仅诊断血液中BG 水平的意义不大[11]。目前，支气管肺泡灌洗液G 试验在肺侵袭性曲霉菌感染中的诊断价值已得到临床公认[12]。分析其原因，是肺泡中存在大量吞噬细菌，当机体发生肺侵袭性曲霉菌感染后，肺泡中的吞噬细菌在吞噬真菌过程中可释放高水平的BG，当实施支气管肺泡灌术后，灌洗液中可检测到较高水平的BG[13]。因此本研究仅对肺侵袭性曲霉菌感染患者支气管肺泡灌洗液进行了G 试验，并分别统计了各组患者支气管肺泡灌洗液中的BG 水平。结果表明，肺侵袭性曲霉菌感染患者支气管肺泡灌洗液中BG 水平为（48.85±4.66）pg/mL，明显高于细菌性肺炎患者（9.92±1.23）pg/mL。将支气管镜组织病理学检查结果作为诊断金标准，支气管肺泡灌洗液G 试验的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均为90%。

除了支气管肺泡灌洗液，其他体液如血液、脑脊液、胸腹水、尿液等也可进行真菌抗原的检测。目前，曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）在肺侵袭性曲霉菌感染中的诊断价值尚未得到公认，选择何种体液标本进行检测的敏感度更佳尚无统一标准。近年来，血清GM 检测结果在国外广泛开展，被认为也可作为IPA 的辅助诊断手段[14-15]。因此，本研究选择血液及支气管肺泡灌洗液分别进行GM 试验，并通过Elisa 方法分别检测血液中及支气管肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖水平，结果发现，研究组两种检测标本中的半乳甘露聚糖水平均明显高于对照组。进一步分析诊断学价值，发现支气管肺泡灌洗液GM 试验的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为85.0%、86.7%、83.3%、83.9%、86.2%，血液GM 试验的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均为80%。统计学分析显示支气管肺泡灌洗液GM 试验的诊断价值明显优于血液GM 试验。可见，对肺侵袭性曲霉菌感染患者来说，GM 试验选择支气管肺泡灌洗液作为检测标本更具有诊断意义。我们还对支气管肺泡灌洗液G 试验联合GM 试验的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行了统计，结果发现将两种试验方法相结合的诊断意义明显优于单纯进行G 试验或GM 试验。

当然，本研究尚存在诸多局限性，比如样本量不多、样本的采集没有考虑到感染发生程度是否统一等。但通过研究，我们认为支气管肺泡灌洗液G 试验及GM 试验检测结果能够成为肺侵袭性曲霉菌感染的早期诊断依据，G 试验和GM 试验检测物质不同，同时检测能够提高诊断的灵敏度和特异度，临床研究中应尽量同时进行，再结合临床症状及体征对病情做出合理诊断。