两地区社区卫生服务中心0～6 岁儿童健康服务质量评价比较及其影响因素分析

刘秀梅，王洪锐，庞运洪，梅勇

1.深圳市宝安区福永人民医院，广东深圳 518100；2.武汉科技大学公共卫生学院，湖北武汉 430065

在我国卫生系统中，由社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室以及门诊所组成的基层医疗卫生机构承担着“守门人”的重要职责[1]。基层医疗具有首诊服务、持续性、全面性和以患者为中心的特点，能开展常见病和多发病等的防治，为居民提供健康管理和健教宣传等基本公共卫生服务[2]。有研究指出，社区卫生服务中心能力薄弱是制约儿童首诊服务和实施分级诊疗制度的主要障碍[3-4]。为进一步提高0～6 岁儿童的健康水平，基层医疗机构的首要任务是健全儿童健康服务体系[5]。

目前，评价基层医疗卫生机构服务能力的方法有因子分析法[6]、基层医疗评价工具儿童版量表（Primary Care Assessment Tool Children Edition,PCAT-CE）[7]、理想点法（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution, TOPSIS）[8]、加权秩和比法[9]以及数据包络分析法[10]等。PCAT 量表以基层医疗的首诊服务、持续性、协调性和全面性为评价指标，比较不同类型基层医疗卫生机构的服务质量，也可用于评估政策干预和系统改变对卫生服务的影响[11]，其中文版经过汉化，具有较好的信度和效度[8,12]。本研究拟采用PCAT-CE 量表为研究工具，研究2021 年2—5 月深圳和滁州两地区共14 家社区卫生服务中心的0～6 岁儿童健康服务质量水平，旨在为我国基层医疗卫生机构的优化和完善提供实践经验和参考建议。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2021 年2—5 月在深圳市某区和安徽滁州市某区各选取7 家社区卫生服务中心为样本机构，采用单纯随机抽样方法，对就诊的0～6 岁儿童进行问卷调查，家长代为填写研究问卷。深圳地区回收1 130 份有效问卷，滁州地区回收2 685 份有效问卷。所有家长和儿童均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

采用首都儿研所尹德卢教授提供的《基层卫生服务机构0～6 岁儿童家长调查问卷》进行问卷调查，内容包含0～6 岁儿童的一般人口学特征、儿童自评健康状况、社区卫生服务中心利用情况以及PCAT-CE 量表。该量表包含首诊服务（首诊利用和首诊可及）、持续性、协调性（转诊和信息系统）以及综合性（服务需求和服务提供）4 个核心维度和以患儿和家庭为导向、以社区为导向2 个衍生维度，共计32 个条目。每一条目陈述有“一定会”“可能会”“可能不会”“一定不会”“不肯定/已忘记”5 种回答，采用Likert scale 记分法，分别记为4、3、2、1、2.5 分。各维度得分为该维度所有条目得分的总和，量表总评分为各维度得分之和。根据PCAT-CE 量表使用手册，用量表得分来反映研究儿童对基层医疗卫生服务质量的评价，得分越高则表明研究儿童家长对基层医疗卫生机构服务质量的评价越高，能获得较为满意的儿童健康服务。

1.3 质量控制

对参与本研究的调查人员进行培训，培训内容包括研究方案、研究背景、研究意义、社会学人口资料的收集、PCAT-CE 量表讲解和调查技巧等。现场调查人员结合研究方案确定现场研究对象，对符合条件的0～6 岁儿童进行问卷调查，及时回收问卷并查漏补缺，由每个社区卫生服务中心调查组长再次审核，确认无误后方可回收问卷，问卷数据采用双人双录入法。

1.4 统计方法

问卷采用Epidata3.1 软件录入，运用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料用人数（n）或是构成比（%）表示；计量资料用（±s）表示，两两比较采用t检验；使用多元线性回归分析各影响因素与PCAT-CE 量表总评分的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在调查对象中，滁州地区本地户口占比较深圳地区多；66.64%的深圳地区家庭月收入超过6 000元，滁州地区有49.43%的家庭月收入超过6 000元；96.01%的滁州地区研究儿童自评健康状况为非常好/很好/好，其占比高于深圳地区的研究儿童；深圳地区过去1 年前往社区卫生服务中心就诊次数达7 次及以上的人数占比较滁州地区高；深圳地区的家庭签约人数占比较滁州地区高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 纳入研究3 815 名0～6 岁儿童的人口学特征情况

2.2 社区卫生服务中心服务质量评价情况

2.2.1 各评价维度得分和总评分情况 深圳地区社区卫生服务中心的PCAT-CE 量表总得分为（89.04±19.49）分，高于滁州地区总得分（87.41±25.19）分；在核心维度“首诊”、2 个衍生维度“以患儿和家庭为导向”和“以社区为导向”以及PCAT 量表总评分方面，深圳地区得分高于滁州地区，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两地区各评价维度及PCAT-CE 量表总评分得分情况［(±s)，分］

表2 两地区各评价维度及PCAT-CE 量表总评分得分情况［(±s)，分］

评价维度首诊持续性协调性全面性以患儿和家庭为导向以社区为导向总评分条目数7 4 7 8 3 3 32深圳地区得分20.48±4.97 10.79±3.60 15.45±4.33 24.07±4.51 10.03±2.41 8.21±3.16 89.04±19.49滁州地区得分19.76±6.10 11.04±4.26 15.51±8.34 23.76±5.74 9.71±3.28 7.63±3.75 87.41±25.19 t 值3.820 1.912 0.186 1.777 3.435 4.901 2.159 P 值＜0.001 0.056 0.852 0.076 0.001＜0.001 0.031

2.2.2 不同人口学特征下服务质量评价的得分比较 在家庭月收入、儿童自评健康状况、就诊次数以及家庭医生的签约方面，深圳地区的社区卫生服务中心PCAT-CE 量表总评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在性别、本地户口、母亲文化程度、家庭月收入、儿童自评健康状况、就诊次数以及家庭医生的签约方面，滁州地区的社区卫生服务中心PCAT-CE 量表总评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两地区不同人口学特征下PCAT-CE 量表得分比较［(±s)，分］

表3 两地区不同人口学特征下PCAT-CE 量表得分比较［(±s)，分］

注：a为F 值。

基本特征性别深圳地区总评分滁州地区总评分t/F 值0.794 P 值0.428 t/F 值-2.126 P 值0.034男女本地户口86.25±16.20 85.49±15.68 86.62±17.56 88.04±16.88 0.146 0.884 3.708＜0.001是否母亲文化程度86.00±15.46 85.86±16.35 87.80±17.47 84.33±15.65 0.053 0.958 2.964 0.003大专及以下本科及以上家庭月收入（元）85.93±15.36 85.87±17.80 87.90±17.33 85.71±16.98 2.978a 0.031 6.547a ＜0.001＜3 000 3 000～＜6 000 6 000～＜10 000≥10 000自评健康状况84.60±18.38 86.25±14.65 87.28±16.35 83.85±16.13 83.67±17.75 87.79±17.35 88.33±16.99 85.06±16.99-2.621 0.009-3.132 0.002非常好/很好/好一般/差就诊次数（次）86.36±15.90 82.45±16.15 87.50±17.34 82.17±14.15 7.108a ＜0.001 44.654a ＜0.001 1～2 3～4 5～6≥7签约家庭医生84.20±15.29 86.37±16.55 87.57±16.42 92.42±14.97 84.76±16.92 93.19±16.64 89.48±17.75 94.25±14.95 7.807＜0.001 22.643＜0.001是否89.72±15.37 82.49±15.73 99.97±15.33 83.52±15.95

2.2.3 影响服务质量评价的多元线性回归分析 以深圳地区和滁州地区0～6 岁儿童的性别、本地户口、母亲文化程度、家庭月收入（元）、自评健康状况、一年来社区卫生服务中心就诊次数以及是否签约家庭医生7 个研究因素作为自变量，将研究儿童对社区卫生服务中心服务质量评价总评分作为因变量进行多元线性回归分析。结果显示，影响深圳地区研究儿童PCAT-CE 量表得分的有自评健康状况、社区卫生服务中心就诊次数以及家庭医生签约情况；而儿童性别、母亲文化程度、家庭月收入、就诊次数以及是否签约家庭医生均是滁州地区PCAT-CE 量表得分的影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 两地区PCAT-CE 量表总评分影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 两地区服务质量总体水平及维度分析

深圳地区PCAT-CE 量表总评分高于滁州地区，表明深圳地区社区卫生服务中心的儿童健康服务质量水平整体高于滁州地区，可能是因为深圳地区于2019 年就完成“健康中国2030”规划目标其中10 项，地处沿海发达地区，基层医疗建设水平更高、医疗信息化建设更完善[13-14]。在核心维度首诊服务方面，深圳地区评分较高，表明该地区积极完善并落实社区首诊制，0～6 岁研究儿童在遇到健康问题时，能及时在当地社区卫生服务中心就医，在双向转诊中起到了桥梁的作用[15]；在衍生维度以患儿和家庭为中心和以社区为导向方面，滁州地区得分不高，说明滁州地区社区卫生服务中心没有完善建立居民健康档案，没有与患儿父母进行深入交流，不太重视家庭资源对于防治疾病的促进作用[16-17]。两地区在协调性、持续性和全面性3 个方面得分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是因为目前社区卫生服务中心作为防治常见病和多发病的前沿哨所，要承担基层医疗与基本公共卫生服务兼具防治一体化的双重职责，为辖区居民提供全方位、全生命周期的医疗卫生服务。

3.2 两地区0～6 岁儿童对健康服务评价的影响因素分析

根据线性回归分析结果可知，就诊次数和家庭医生的签约是影响两地区儿童健康服务质量的主要因素。与深圳地区自评健康状况为“一般/差”的研究儿童相比，该地区自评健康状况为“非常好/很好/好”儿童的服务质量评价更高，可能是自评健康状况“一般/差”的0～6 岁儿童对医疗服务质量的要求更高，而社区卫生服务中心提供的基本医疗服务不能够满足其期望水平，故评价不高，这与张锦丹等[18]的研究结果一致。近一年来前往深圳地区社区卫生服务中心就诊次数达7 次以上的研究儿童对服务质量的评价更高，可能是就诊次数越多表明与基层医疗机构的医护人员的接触次数就越多，对社区卫生服务中心的了解程度更高，获得的就医服务也更多，因此对服务质量评价就越高，这与以往的研究结果相似[19-20]。滁州地区的0～6 岁研究儿童其母亲文化程度为本科及以上的评价高于大专及以下的，可能是文化程度高的家庭更能理解社区健康服务的内容，就医的依从性更高。滁州地区家庭月收入处于3 000～10 000 元水平的儿童对服务质量评价高，可能是因为社区卫生服务中心的就医费用满足该月收入水平的人群，而月收入超过10 000 元的研究儿童对医疗要求更高，遇到健康问题时更倾向于选择医疗系统更加完善，水平更高的大型专科医院或是儿童医院进行就诊，故对当地社区卫生服务中心的质量评价不高[21-22]。与未签约家庭医生的儿童相比，签约家庭医生的两地区儿童的服务评价高，家庭医生签约服务可以增强研究儿童对医生的信任度和就医依从性，即实现基本医疗服务的连续性和持续性；同时，家庭医生也可以及时掌握患者的健康状况，进而更好地为患者制订健康计划、提供诊疗服务，因此患者的评价更高[23-25]。

3.3 对提升社区卫生服务质量的建议

①两地区应将儿童健康管理纳入家庭医生签约服务，积极推进家庭医生签约服务，可以有效优化儿童医疗服务利用的可及性，为家庭成员提供全面、综合性的医疗诊治服务以及健康管理服务。②积极推进区域医联体的建设，以横向或纵向的方式将深圳区域和滁州区域内的医疗资源整合起来，有助于推进基层医疗分级诊疗制度的落实，从而建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的科学合理就医新格局。③健全儿童健康服务信息化平台，充分运用互联网交流平台，开展线上儿童健康评估和健康教育宣传，积极推进预约诊疗、诊间结算、检验结果线上推送与查询等智慧服务，提高就医体验。