改良CBL 教学法在耳鼻咽喉科临床实习中的应用

裴静，杨乐乐，黄彩琴，王娟，王利国，周雅利，陶跃进

1.江苏医药职业学院江宁临床学院，江苏南京 211100；2.江苏医药职业学院，江苏盐城 224055

临床实习是医学教育中最重要的阶段，是完成从学生到临床医生转化、检验理论教育成果及综合素质的重要阶段。实习质量直接关系到实习生的个人职业发展、学校及医院教育水平的评价、未来医生队伍的整体素质[1-3]。耳鼻咽喉头颈外科是临床三级学科，极具专科特色[4]，实习生进入临床后缺乏相应的基础知识支撑，加之耳、鼻、咽、喉等结构隐蔽，难以直接观察，必须借助相应的专科器械和仪器设备，大大增加了临床教学和实习生学习的难度和压力。为了提高实习效率和内涵，有必要对耳鼻咽喉科教学方法进行改革。

以案例为基础教学法（case-based learning,CBL）是临床实习中行之有效的教学方法，能弥补传统教学的不足，具备启发式教学的特点[5]。结合耳鼻咽喉科专科特殊性，本研究尝试将临床科研思维及人文精神植入耳鼻咽喉科CBL 教学中，选取2021 年7 月—2022 年6 月南京市江宁医院耳鼻喉科实习的57 名实习生，使教学与临床科研在教学实践中有机结合，为实习生今后职业生涯的发展奠定良好的基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院的57 名实习生为研究对象，其中有3名实习生未能完成实习，共54 名实习生参与研究，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组27 名。观 察 组 男13 名，女14 名；年 龄18～21 岁，平 均（20.07±0.82）岁。对照组男15 名，女12 名；年龄18～21 岁，平均（19.98±0.79）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

实习过程中两组使用同一组教学案例，待实习结束后进行出科考核并比较。教学前准备：根据实习大纲，结合耳鼻喉科常见病种，精心设计安排实习计划。老师集体备课，开始前再次明确研究的内容、方案及流程。实习生入科后，老师根据实习生组别按照实习计划带教。

对照组进行传统的CBL 带教。由教师在案例教材库中选择典型病例，从发病特点、临床表现、诊断、鉴别诊断等方面引导实习生问诊，每个环节精心设计2～3 个问题，例如鼻出血，在实习生问诊时可以提问不同年龄段人群易出血部位，易出血部位的血管支配等问题，层层递进引导实习生进行深入分析和讨论，激发实习生学习兴趣、求知欲，使实习生通过生动的典型案例学习相关知识，培养实习生临床思维能力。实习后对实习生日常表现、技能操作、出科考核等方面进行综合评价。

观察组进行改良CBL 教学法，在传统的CBL 教学方法中融入人文精神及科研思维。由教师在案例教材库中选择典型病例，将问题提前发给同学预习，自行查阅资料，关注该疾病的治疗指南、研究进展及研究热点等，同引导实习生思考针对该类病人接诊中有那些注意事项。例如鼻出血一般是急症，接诊时第一步要关注生命体征及快速止血处理，要注意语气语态、安抚患者紧张焦虑情绪，患者对医生的信任是治疗的基础。实习后对实习生日常表现、技能操作、出科考核等方面进行综合评价。针对于科研思维，以科室目前正在进行的科研项目鼻息肉病理类型预测为切入点，向实习生布置以下两个科研问题任务：鼻息肉致病因素的研究进展；不同类型鼻息肉的组织病理学研究。实习生可选择其中一个问题，利用图书馆和网络资源，查阅相关文献，选择解决问题的办法，同时在教师的带领下进行科研设计，如病例资料收集、统计分析、撰写论文；在人文精神方面，以鼻出血为例，模拟标准化病人（standardized patients, SP）诊疗，在诊疗结束后让实习生记录与患者沟通的所有关于患者病症的内容，同时融入实习生对患者病症痛苦的理解，思考患者的境遇，并深度挖掘患者在疾病背后所包含的个人角色、情绪反应、观念信仰等，培养实习生同理心、爱殇观念，强化对实习生的人文精神方面的教育。

1.3 观察指标

包括调查问卷分析及出科考核成绩。其中调查问卷包括对耳鼻喉基本解剖的掌握、对耳鼻喉常见病的掌握、专科查体能力、接诊患者及与患者的沟通能力、团队合作能力、文献查阅及阅读能力、科研思维及科研能力、自主学习能力、对现行的实习安排评价及对就业及考研的规划10 个方面，每方面0～10 分。出科考核成绩包括理论、案例分析及日常表现3 项，前2 项满分均占40 分，后1 项占20分，总分100 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生教学前后调查问卷评分比较

教学后，观察组在接诊患者及与患者的沟通能力、团队合作能力、文献查阅及阅读能力、科研思维及科研能力、自主学习能力、对现行的实习安排评价及对就业及考研的规划方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生教学前后调查问卷评分比较［(±s)，分］

表1 两组实习生教学前后调查问卷评分比较［(±s)，分］

问卷内容对耳鼻喉基本解剖的掌握对耳鼻喉常见病的掌握专科查体能力接诊患者及与患者的沟通能力团队合作能力文献查阅及阅读能力科研思维及科研能力自主学习能力对现行的实习安排评价对就业及考研的规划总分观察组（n=27）对照组（n=27）教学前5.41±1.01 6.15±1.22 4.01±1.13 4.45±1.14 4.89±1.32 6.78±1.12 6.63±1.21 5.26±1.33 5.63±1.25 4.22±1.16 66.72±7.37教学后7.11±1.25 7.56±1.34 7.45±1.15 8.21±1.08 8.96±1.35 8.64±1.25 8.52±1.46 8.07±1.45 8.52±1.33 8.24±1.34 82.26±4.65教学前5.19±1.05 6.05±1.24 3.93±1.26 4.31±1.05 4.72±1.28 6.75±1.27 6.19±1.44 4.96±1.21 5.41±1.05 4.19±1.02 66.44±7.77教学后7.04±1.06 7.33±1.15 7.56±1.31 7.42±1.28 7.62±1.26 7.89±1.34 7.56±1.12 7.25±1.34 7.62±1.04 7.23±1.41 75.15±4.70 t教学后值0.222 0.677 0.328 2.451 3.771 2.127 2.711 2.158 2.770 2.698 5.588 P教学后值0.825 0.502 0.744 0.018＜0.001 0.038 0.009 0.036 0.007 0.009＜0.001

2.2 两组实习生出科考核成绩比较

观察组理论考核、案例分析及日常表现评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习生出科考核成绩比较［(±s)，分］

表2 两组实习生出科考核成绩比较［(±s)，分］

项目理论考核案例分析日常表现总分对照组（n=27）35.67±1.78 36.27±1.15 16.46±1.34 82.32±6.61观察组（n=27）38.56±1.03 38.92±1.20 18.22±1.02 88.10±6.05 t 值7.302 8.285 5.431 3.352 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 讨论

耳鼻咽喉科专科性较强，理论学习时间短，大部分实习生理论知识储备不足。问卷调查显示实习生对耳鼻喉基本解剖、常见病及专科查体能力自评分均较低[6]。针对此现状，本院临床采用CBL 教学法，以具体病例为导向，以实习生为主体，通过典型病例，结合大量精美图片、视频，使实习生更直观的感受疾病的演变过程，能形象理解及记忆，引导实习生进行深入分析和讨论，激发实习生学习兴趣和求知欲，培养临床思维能力[7-8]。实习生实习中积极性及参与度明显提高，互相练习专科查体、主动争取动手机会，同时认识到耳鼻喉科与全身多种疾病发生发展密切相关，课后能自主补习理论知识不足之处。

临床与科研相辅相成，在临床带教中大部分学生对临床科研兴趣低、科研意识淡薄，极少数对科研感兴趣的学生也觉得无从下手，不会搜索及筛选文献，不会提炼研究课题，不会使用相关软件[9-10]。本次研究通过改良CBL 教学法在耳鼻咽喉科中应用，以科室既往开展的临床科研项目为切入点，引导学生提炼出问题，引发学生探索的兴趣。具体从每个小问题引导学生去思考，让学生感受到科研没想象中困难。通过一步步引导，提升学生的科研思维及科研能力。

本次研究结果提示，观察组在接诊患者及与患者的沟通能力、团队合作能力、文献查阅及阅读能力、科研思维及科研能力、自主学习能力、对现行的实习安排评价及对就业及考研的规划方面评分均高于对照组（P＜0.05）。可见改良CBL 教学法在耳鼻咽喉科临床实习中可提升实习生在专科查体、与患者沟通、科研及就业等方面的能力。本研究还显示，观察组在出科总成绩包括理论考核、案例分析及日常表现评分均高于对照组（P＜0.05）。说明改良CBL 教学法可提升耳鼻喉科实习生的出科成绩。

如何加强人文素质教育及通科教育是迫在眉睫的重大课题。临床实习的第一步就要把人文教育无声的融入其中，在提高学生人文素养、临床沟通能力的同时教会学生识别潜在风险的能力。耳鼻咽喉科学专业知识中蕴含丰富的人文精神，在实习带教中把医疗服务、健康管理和人文关怀有机地与临床专业知识相结合，把人文精神融入教育的每个细节，使实习学生在掌握专业知识的同时提高人文素质修养[11]。

改良CBL 教学法应用于耳鼻咽喉科临床实习教学，实习生考核成绩高，表现相对更优秀，值得临床教学推广。