高低年龄段早发性冠心病患者临床对比观察及发病危险因素分析

杨岭，淡一航，彭瑜，张钲

1 兰州大学第一临床医学院心内科，兰州 730000；2 兰州大学第一医院心脏中心甘肃省心血管疾病重点实验室

冠心病（CAD）是位居心血管疾病发病率和死亡率首位的疾病，对人类健康造成重大威胁［1-2］。目前，冠心病主要集中在老年人群中，但随着社会压力的增加和不良生活习惯的忽视，吸烟、饮酒、超重和肥胖率在年轻人群中不断增加［3］，这些危险因素促使冠心病年轻化［4］。从1969 年DEUTSCHER等［5］首次提出早发性冠心病（PCAD）以来，PCAD 在既往各项研究中没有明确定义的年龄界限［6-7］，通常情况认为初次患冠心病时，男性年龄小于45 岁或55 岁和女性年龄小于55 岁或65 岁，即为PCAD。研究［8-9］表明，不同年龄阶段的冠心病有不同的风险因素以及不良心血管事件，对疾病的认识和重视程度也存在明显的差异。与高年龄段PCAD 患者相比，年龄小于45 岁的男性PCAD 患者有更高的急性冠脉综合征（ACS）发生率以及更差的预后［10］；由于雌激素的作用，女性首次发病年龄则较同年男性晚10 年［11］。然而，既往大多数有关不同年龄段PCAD 的研究，忽略了男女患者不同的初始发病年龄，这会限制对PCAD 发病特点的充分认识。因此，本研究以PCAD 这两种存在最多争议的年龄界定为出发点，并结合男女冠心病患者不同的初始发病年龄对患者进行分组，通过对高低年龄段PCAD患者的临床基线指标、冠状动脉病变情况、介入治疗方法应用情况及不良心血管事件发生情况进行对比观察，并分析PCAD 发病危险因素，旨在了解不同年龄阶段PCAD 的临床特点，为疾病的精准防治提供不同的干预措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021 年1 月—2022 年6 月就诊于兰州大学第一医院心内科PCAD 的住院患者273 例，均接受冠状动脉造影（CAG）。纳入标准：既往未有冠状动脉血管重建术史；年龄符合入组要求（男性>35~55 岁，女性>45 岁~65 岁）；根据CAG 结果：至少有一支冠状动脉主要血管（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）直径减少≥50%。排除标准：既往有冠状动脉血管重建术史、冠状动脉造影未达到冠心病诊断标准、先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝肾疾病、感染性疾病。将273 例PCAD 患者按照不同年龄段分为两组，男性>35~45 岁、女性>45~≤55 岁为低年龄段组，男性>45~≤55 岁、女性>55 岁~≤65 岁为高年龄段组。本研究经本医院伦理委员会批准并免除签署知情同意书（LDYYLL2023-383）。

1.2 临床基线指标、冠状动脉病变情况、介入治疗方法应用情况、术后不良心血管事件发生情况获取方法 通过兰州大学第一医院电子病历系统收集患者完整的病历资料，包括临床基线指标、冠状动脉病变情况、介入治疗方法应用情况［行冠状动脉球囊扩张术（POBA）、PCI 治疗的患者人数以及支架植入个数］、术后不良心血管事件发生情况。临床基线指标，主要包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟、饮酒、既往史（高血压、糖尿病）、冠心病家族史。 冠状动脉病变情况主要根据CAG 检查结果（冠状动脉病变血管个数、罪犯血管、完全闭塞血管）及Gensini 评分（冠状动脉病变严重程度）判定。不良心血管事件包括再发胸痛入院、再次血管重建［POBA 和（或）PCI］、支架内再狭窄（行POBA 扩张支架）、心力衰竭、心律失常、出血事件。多次再入院的患者以出现不良心血管事件的入院时间为截止点，首次入院与再次入院间隔时间为1～23 个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料先应用Q-Q图进行正态性检验，符合正态分布的数据以±s表示，比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的数据用M（P25，P75）表示，比较采用两独立样本非参数检验；计数资料以频次或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher's精确检验。采用多因素Logistic 回归分析PCAD 发病危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线指标比较 低年龄段组患者112 例，男81 例、女31 例，年龄（44.58 ± 4.70）岁，吸烟49 例、饮酒43 例，冠心病家族史27 例、高血压48例、糖尿病21例，BMI（26.80 ± 3.23）kg/m2；高年龄段组患者161例，男103例、女58例，年龄（54.83 ± 5.02）岁，吸烟35例、饮酒31例，冠心病家族史41例、高血压89 例、糖尿病52 例，BMI（25.27 ± 3.50）kg/m2。与高年龄段组比较，低年龄段组吸烟比例、饮酒比例、BMI高，年龄、高血压患病率、糖尿病患病率低（P均<0.05）。

2.2 两组冠状动脉病变情况比较 低年龄段组患者病变血管个数（单支病变血管70 例、多支病变血管42 例），犯罪血管涉及前降支及其分支94 例、左旋支及其分支46 例、右冠状动脉及其分支78例、左主干2 例，冠状动脉全闭塞38 例，Gensini 评分32（20～48）分；高年龄段患者组病变血管个数（单支病变血管78 例、多支病变血管83 例），犯罪血管涉及前降支及其分支156 例、左旋支及其分支71 例、右冠状动脉及其分支76 例、左主干0 例，冠状动脉全闭塞32 例，Gensini 评分22（12～40）分。与高年龄段组比较，低年龄段组单支冠状动脉病变比例、冠状动脉全闭塞率、Gensini 评分高（P均<0.05）。

2.3 两组介入治疗方法应用情况比较 低年龄段组单纯POBA 治疗8 例，单纯PCI 治疗84 例，PCI 合并POBA 治疗8 例；支架植入（1.18 ± 1.02）个，支架植入总人数92 例。高年龄段组单纯POBA 治疗6例，单纯PCI 治疗110 例，PCI 合并POBA 治疗8 例；支架植入（1.29 ± 1.13）个，支架植入总人数118例。与高年龄段组比较，低年龄段组单纯POBA、单纯PCI、PCI 合 并POBA 的治 疗比 例高（P均<0.05）。两组支架植入个数、支架植入率比较，P均>0.05。

2.4 两组不良心血管事件发生情况比较 低年龄段组患者中再发胸痛入院36 例，其中再次血管重建17 例、支架内再狭窄5 例、心力衰竭1 例、心律失常1 例、出血事件1 例；高年龄段组患者中再发胸痛入院42 例，其中再次血管重建20 例、支架内再狭窄6 例、心力衰竭1 例、心律失常0 例、出血事件0 例。两组再发胸痛入院、再次血管重建、支架内再狭窄、心力衰竭、心律失常、出血事件发生率比较，P均>0.05。

2.5 两组发病危险因素 以不同年龄阶段的PCAD 为二分类因变量（低年龄段组=1，高年龄段组=0），将吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、BMI 纳入多因素Logistic 回归分析中，吸烟、饮酒、高BMI是低年龄段组患者的危险因素（OR分别为1.889、1.880、1.144，P均<0.05）高血压、糖尿病是高年龄段组患者的 危 险因素（OR分别为1.947、1.917，P均<0.05），详见表1。

表1 两组多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

PCAD 已经成为我国必须要面对的公共健康问题。中青年人是国家和社会的主要劳动力，患病后对社会经济和劳动力的损失要远重于老年人，并且PCAD 患者还会给社会和家庭带来沉重的负担［12］。因此针对冠心病的年轻化趋势，早期识别易患病的危险因素并进行有效的干预措施，可降低PCAD 的发生率和不良预后，同时减少社会和家庭的经济损失。

本研究结果显示，两组在冠状动脉病变上存在差异。在冠状动脉病变血管个数上，低年龄段组以单支冠状动脉病变为主，高年龄段组以多支冠状动脉病变为主。既往一项研究［13］纳入3 655例PCAD 患者，随着年龄增加，多支冠状动脉病变比例逐层增加，这与文献报道一致。其原因可能是低年龄段组患者血管弹性较好，其次PCAD 病变斑块多为不稳定斑块，随着时间的推移，不稳定斑块的存在易导致冠状动脉病变血管从单支发展为多支［10］。两组冠状动脉犯罪血管均是以前降支为主，其次为右冠状动脉和左旋支，这与之前的研究是一致的，单支冠状动脉血管病变以左前降支受累及最常见，多支血管病变是在左前降支病变的基础上累及右冠状动脉和左旋支［13-14］。Gensini评分是通过冠状动脉造影的结果对冠状动脉病变进行评估，可直接反映出冠状动脉的严重程度［15］，低年龄段组患者有更高的Gensini 评分以及冠状动脉全闭塞率，这与低年龄段组患者存在较高的吸烟和饮酒率、BMI 有关，这些因素会加重冠状动脉痉挛和促进斑块破裂，易引起ACS 发生；同时一项针对PCAD 的冠状动脉尸检报告显示：20~100岁的男性冠状动脉血栓性狭窄随着年龄的增长而降低，而非血栓性狭窄却逐渐增加［16］，不稳定的血栓性栓子脱落会引起更严重和更广泛的心肌梗死。相比高年龄段组PCAD 患者，低年龄段组患者病变程度更严重，有更高的ACS 发生率，这与既往研究［10］结果一致。因此，面对低年龄段PCAD患者，我们更应该及时完善冠状动脉造影和开通冠状动脉病变血管。

PCI 作为目前冠心病主要的治疗手段之一，具有疗效好、恢复快的特点［17］。本研究通过对比观察两组PCAD 的介入治疗方法应用情况后发现，相比于高年龄段组，低年龄段组患者有更高的PCI 和POBA 治疗率。低年龄段组出现较高的介入治疗率可能的原因为冠状动脉小血管管腔本身较细，低年龄段患者中较多的不稳定斑块较多，因此更易堵塞小血管［16］；较高的吸烟率又会促进血小板聚集加速血管堵塞的过程［18-19］。

通过分析两组院内不良心血管事件后发现，相比高年龄段组，低年龄段组有较高的院内不良心血管事件发生率，但未发现两组存在统计学差异，这与既往一项通过年龄分层的PCAD 研究［20］结果相似。首先，这可能与我们样本量少和只进行院内随访有关，忽略了两组院外不良心血管事件的发生。其次，两组年龄段的差距较小，并不能在短期随访中观察到两组不良心血管事件的差异。无论年龄大小，PCAD 患者均应该积极进行治疗、定期复查以及摒弃现存可改变的不良因素，有利于延缓疾病的进展和提高生活质量。

PCAD 的传统风险因素主要有年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高BMI、血脂异常、冠心病家族史等［21］。ZEITOUNI 等［13-20］通过对比不同年龄组PCAD 患者，发现吸烟和饮酒比例、BMI 随着年龄的增加而降低，而高血压、糖尿病患病率随着年龄的增加而增加。本研究通过对比高低年龄段PCAD 患者的临床基线指标和危险因素后发现，低年龄段组中吸烟和饮酒比例、BMI 水平高于高年龄段组，而高血压、糖尿病患病率低于高年龄段组，同时，通过多因素Logistic 回归分析出吸烟、饮酒、BMI更易成为低年龄段组的独立风险因素，而高血压、糖尿病更易成为高年龄段组的独立风险因素。根据既往研究和我们的分析结果，说明PCAD 患者的危险因素在不同年龄段中存在差异，应该根据不同的危险因素制定不同的干预措施。随着我国经济快速发展和竞争的加剧，吸烟、饮酒成为大多数年轻人的解压方式，久坐、缺乏运动的工作方式也越来越普遍，再加上不合理的饮食习惯，这些不良因素会对心血管系统造成消极的影响。因此低年龄段组PCAD 更应该积极倡导戒烟、戒酒或限酒、控制合理的体质量、保持健康的生活方式。在我国高血压和糖尿病发病率逐年呈上升趋势，并且高血压和糖尿病患病率也随年龄的增加而升高［3，22］，应该对高年龄段组PCAD 人群积极宣传高血压和糖尿病的危害，定期监测血压以及血糖，将血压和血糖控制在合理的范围。

综上所述，高低年龄段PCAD 患者在临床基线指标、冠状动脉病变情况、介入治疗方法上存在差异，要根据两者不同的发病危险因素，对高危人群进行教育和制定针对性早期干预措施，以降低疾病对这些高危人群的危害。本研究存在的不足之处：首先，连续纳入的PCAD 患者数量较小，尤其是低年龄段组患者，这可能与这个年龄阶段的患者发病率和就诊率相对较低有关；其次，本研究是一项单中心回顾性研究，可能存在一定的选择性偏移；最后，本次研究只记录了患者首次入院及再次入院的情况，未对这些患者进行长期院外随访。因此还需要多中心、大样本的前瞻性研究去证实本研究结果。