携带载脂蛋白ε4基因脑出血患者短期预后、预后不良危险因素及其预测效能

黄磊，叶飞，任思颖，伍国锋，王丽琨

1 贵州医科大学临床医学院，贵阳 550004；2 贵州医科大学附属医院急诊神经科

脑出血是由脑实质内血管破裂所导致的一种神经系统疾病，占所有卒中的10%～20%，发病前30 d死亡率超过50%，治疗后期高达70%的患者会遗留不同程度的神经功能障碍［1-2］。脑出血后的脑损伤不仅是血肿机械性压迫引起的大脑功能受损，还包括炎症反应、血肿周围细胞毒性和血脑屏障破坏等继发性损伤，其中免疫炎症反应不仅局限于大脑病灶周围，还会产生全身效应［3］。载脂蛋白E（ApoE）是一种主要由星形胶质细胞产生的蛋白质，是中枢神经系统中的主要脂质转运分子，人体内表达ApoE蛋白的基因有ApoEε2、ApoEε3、ApoEε4 三种异构体［4］。有研究［5］发现，携带ApoEε4 基因的脑出血患者不良预后风险增加。RIPHAGEN 等［6］研究发现，携带ApoEε4 基因的阿尔兹海默症患者炎症反应和血脑屏障通透性破坏重，患者认知功能障碍严重。目前有关ApoEε4 基因与脑出血患者不良预后的关系仍无定论。我们分析了携带载脂蛋白ε4 基因脑出血患者的短期预后、预后不良危险因素及其预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020 年1 月—2022 年5 月在贵州医科大学附属医院住院治疗的脑出血患者175例，均经CT 检查确诊。其中携带ApoEε4（ε2/ε4，ε 3/ε4，ε4/ε4）基因者43 例（ApoEε4 基因组）、未携带ε4（ε3/ε3）基因者132 例（非ApoEε4 基因组）。根据患者出院后第90 天的改良Rankin 量表（mRS）评分［7］将患者分为预后不良组（mRS>3 分）84 例、预后良好组（mRS≤3 分）91 例。预后不良组中，男57 例、女27 例，年龄20～89（60.65 ± 13.43）岁，有高血压史70 例、糖尿病史6 例、高脂血症24 例、吸烟史37例、饮酒史26例，肺部感染59例，消化道出血24例，脑疝13例，出血破入脑室32例，血肿扩大7例，血肿体 积（24.99 ± 18.82）mL， WBC （10.95 ± 5.34）×109/L、NEU （7.81 ± 3.85）×109/L。预后良好组中，男65 例、女26 例，年龄19～89（57.07 ± 12.12）岁，患者有高血压史83 例、糖尿病史11 例、高脂血症30例、吸烟史50 例、饮酒史26例，肺部感染49例、消化道出血14例、脑疝10例、出血破入脑室32例、血肿扩大2 例，血肿体积（20.41 ± 16.48）mL，WBC （8.66 ±2.89）×109/L、NEU（5.93 ± 2.06）×109/L。预后不良组肺部感染、消化道出血病例数，WBC、NEU 水平高于预后良好组（P均<0.05）。两组其他资料比较，P均>0.05。本研究已获得贵州医科大学附属医院医学科学伦理委员会审批（2022论审第22号）。

1.2 ApoE 基因型检测 患者入院后立即留取外周静脉血样本，采用PCR 法检测 ApoE 基因型。具体步骤：①参照说明书通过红细胞裂解液提取样本中白细胞后，对白细胞样本进行吸附、离心等完成DNA（样本）提取；②所有样本数都配制3个反应管，反应液均按每孔9 μL 的量配成反应体系，分装入八联管后，将1 μL 的DNA 模板加入分装的反应体系中，并各取1 μL 质控分别加入到反应体系中，构成两个阳性质控（可选），1 μL ddH2O 与另一反应体系中，构成阴性质控。③将反应管 PCR 放在PCR 仪内，设置相应运行参数，进行扩增。扩增后确定合适的基线和荧光阈值。ApoE 基因的荧光通过VIC 和FAM 予以采集，标准基因荧光通过 ROX 进行采集。每个样本对应3 个孔，通过后一孔 FAM、VIC 通道的Ct 值（每个反应管内的荧光信号到达设定的阈值时所经历的循环数）判断出ApoE基因的基因型。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。采用Kolmogorov-Smirnov 检验计量资料是否符合正态性分布，对符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用两独立样本t检验；对非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频次或百分比表示，比较采用χ2检验。利用多因素Logistic回归分析脑出血患者短期不良预后的影响因素，并通过ROC评估ApoEε4基因对脑出血预后的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 携带载脂蛋白ε4 基因脑出血患者的短期预后、预后不良危险因素 ApoEε4 基因组、非ApoEε4基因组入院时GCS 评分分别为9（4～13）、12（9～14）分，两组比较，Z=-2.27，P=0.023；入院时NIHSS评分分别为17（11～35）、12（6～19） 分，两组比较，Z=-2.736，P=0.006。再根据出院后90 天mRS 评分分为预后良好组和预后不良组，预后不良组携带ApoEε4基因者31（36.9%）例、预后良好组携带ApoEε4 基因者12（13.2%）例，两组比较，χ2=13.258，P<0.01。

以出院90 天不良预后作为因变量，以ApoEε4、肺部感染、消化道出血、WBC、NEU 为自变量，多因素Logistics 回归分析结果显示， ApoEε4 基因、NEU升高是脑出血患者不良预后的独立危险因素（P均<0.01），见表1。

表1 脑出血患者不良预后影响因素的多因素Logistics回归分析结果

2.2 ApoEε4 基因、NEU 水平对脑出血患者短期不良预后的预测效能 ApoEε4 基因预测脑出血短期不良预后的ROC 下面积为0.619（95%CI：0.535~0.702，P=0.007），阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度分别为72.1%、59.8%、36.9%、86.8%。NEU 水平预测脑出血短期不良预后的ROC 下 面 积 为0.656（95%CI：0.575~0.737，P<0.001），当NEU 截断值为9.15×109/L 时，灵敏度为30%，特异度为96.7%。ApoEε4、NEU 联合检测对脑出血短期不良预后预测的ROC 下面积为0.724（0.649~0.799，P<0.001）灵敏度为53.6%，特异度为82.4%，见图1。

图1 ApoE-ε4和NEU联合检测对脑出血患者短期不良预后预测的ROC

3 讨论

ApoE 基因是阿尔兹海默症患者的遗传风险因素［7-9］，但在脑出血中的研究甚少。2006年一项荟萃研究［10］报道，携带ApoEε4基因的脑出血患者临床预后不良。携带ApoEε4基因是路易体病变、帕金森痴呆症、心血管疾病、代谢综合征的危险因素［11-14］。最近也有研究［5］显示携带ApoEε4 基因的脑出血患者不良预后风险增加。本研究结果显示，与非ApoEε4携带组比较，ApoEε4 携带组入院时NIHSS 评分高、GCS评分低，预后不良组携带ApoEε4基因的病例数多于预后良好组，提示ApoEε4 基因可能与脑出血患者的短期不良预后有关。本研究进一步采用Logistics 回归分析对ApoEε4 基因与脑出血患者的短期不良预后的关系进行了探讨，结果显示携带ApoEε4 基因是脑出血患者出院后90 天不良预后的独立危险因素。其病理机制可能是中枢神经系统中，ApoEε4加重血脑屏障通透性分解导致血肿周围脑水肿的发展，进而引起更严重的神经元损伤［15-17］；ApoEε4加重脑血管淀粉样变，而淀粉样蛋白相关的脑出血量更大［18］。

目前，仍无研究报道ApoEε4对脑出血不良预后是否有预测效能。本研究通过ROC 曲线评估了ApoEε4对脑出血患者不良预后的预测价值，结果显示ApoEε4 基因预测脑出血患者不良预后的ROC 下面积为0.619，灵敏度、特异度分别为36.9%、86.8%。此外，我们还发现，入院时NEU 升高对脑出血患者不良预后也具有预测价值，与文献［19］研究基本一致。NEU 预测脑出血不良预后的ROC 下面积为0.656，灵敏度、特异度分别为30%、96.7%。本研究结果提示ApoEε4 对脑出血不良预后有预测效能，但单一预测指标的灵敏度欠佳。需联合两种或两种以上指标可提高预测效能［20］。本研究进一步观察了联合ApoEε4 基因及NEU 预测脑出血不良预后的效能，结果显示联合两者预测脑出血短期不良预后的ROC 曲线下面积为0.724，灵敏度、特异度分别为53.6%、82.4%，相较于ApoEε4 基因及NEU 单独预测脑出血不良预后，二者联合的预测效能更高。

综上所述， 携带载脂蛋白ε4基因脑出血患者的短期预后差。ApoEε4基因、NEU水平升高是脑出血患者短期不良预后的危险因素。ApoEε4基因对脑出血短期不良预后有一定的预测效能。联合ApoEε4基因和入院时NEU 水平对脑出血患者的预后预测效能更佳。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，缺乏更长远随访，有关ApoEε4 基因影响脑出血患者预后的确切机制需进一步探讨验证。