“化痰散结膏”治疗气郁痰阻型甲状腺结节50 例临 床 研 究

贲梅杰 余江毅 王丽娟

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

甲状腺结节（thyroid nodules，TN）是指各种原因导致甲状腺内局部硬度和结构发生异常改变的组织肿块，是常见的内分泌疾病[1]。随着现代社会快速发展，人们工作生活的压力日益增大，加之饮食、环境及生活作息紊乱等因素，甲状腺结节的发病率逐年增加，我国甲状腺结节的总体患病率为20.43%[2]。对于大部分良性甲状腺结节，指南推荐以定期随访为主[1]。DURANTE C等[3]对992例甲状腺良性结节的5年随访研究发现，15%的结节直径增加，平均增长4.9 mm。西医对甲状腺结节的治疗方法有限，故越来越多的患者转而寻求中医治疗[4]。甲状腺结节可归属于中医学“瘿病”范畴，其发病多由于情志、饮食、水土等原因，导致气郁、痰浊、血瘀阻滞郁结于颈部而成，故治以理气、祛痰、化瘀为主。化痰散结膏处方为江苏省名中医余江毅教授经验方，具有疏肝解郁、化痰散结之功，主治气郁痰阻型甲状腺结节。本品为袋装膏剂，经过配方、浸泡、煎煮、浓缩、收膏、凉膏、包装等工序制作而成，相对于中药水煎制剂，膏剂浓缩程度高，适口性好，携带方便，便于贮存，更容易被患者接受。本研究观察了在调整情志、饮食、作息等干预措施基础上加用化痰散结膏对甲状腺结节气郁痰阻证患者结节个数、结节最大直径、结节最大直径缩小率、甲状腺功能等的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年12 月于江苏省中医院内分泌科门诊就诊的甲状腺结节气郁痰阻证患者103 例，采用随机对照原则分为治疗组50 例与对照组53 例。治疗组男9 例，女41例；平均年龄（45.68±11.12）岁；平均病程5.50（2.00，12.00）个月。对照组男7 例，女46 例；平均年龄（44.17±13.49）岁；平均病程6.00（3.00，14.00）个月。2 组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省中医院伦理委员会批准（2022NL-152-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[1]中的诊断标准。（1）影像学检查：甲状腺B超发现甲状腺有1个或1个以上实性、囊性或囊实性结节，对于恶性结节征象明显者需行甲状腺细针穿刺抽吸检查（FNAB）证实为良性；（2）症状及体征：查体可触及甲状腺单个或多个结节，质地较软，光滑，活动度好，可随吞咽上下活动，肿物较大时可有颈前压迫感，憋闷不适，肿物无红肿热痛，无震颤，无血管杂音；（3）实验室检查：甲状腺功能指标在正常参考值范围内。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]231拟定甲状腺结节气郁痰阻证中医辨证标准。主症：颈前区肿大或触及结节，颈部闷胀感，咽部异物感。次症：情志抑郁或性情急躁，胸胁胀痛，倦怠乏力，纳差，善太息。舌脉：舌淡红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。符合1项主症兼1项以上次症者，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 符合甲状腺结节西医诊断标准和气郁痰阻证中医辨证标准；年龄20～80岁之间；对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 高度怀疑或确诊为甲状腺恶性病变或患有其他部位恶性肿瘤者；有颈部手术和放射治疗史者；合并严重的心、肝、肾、脑及精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；对治疗药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 嘱患者适碘饮食、生活作息规律、适当运动、调畅情志等，不使用任何药物进行干预。

2.2 治疗组 在对照组干预的基础上加用中药膏方化痰散结膏。药物组成：法半夏20 g、浙贝母20 g、醋青皮20 g、陈皮20 g、茯苓20 g、瓜蒌皮30 g、夏枯草20 g、煅牡蛎40 g。袋装膏剂，由江苏省中医院制膏室统一制备，20 mL/袋，1 袋/次，2 次/d，温开水调服。

2组观察期均为3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标3.1.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]365中的相关评分标准拟定。于治疗/干预前后对2组患者进行中医证候评分，将主症（颈前区肿大或触及结节、颈部闷胀感、咽部异物感）按照严重程度无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，将次症（情志抑郁或性情急躁、胸胁胀痛、倦怠乏力、纳差、善太息）按照严重程度无、轻、重分别计0、1、2分，因舌脉较难做到量化故不做评分，中医证候总分为各单项积分之和。

3.1.2 甲状腺结节个数、结节最大直径 治疗/干预前后使用四维彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦，型号：iu22）检测并记录2组患者甲状腺结节个数，并选取2组患者最大结节的最大横截面直径作为观察对象并记录。

3.1.3 甲状腺结节最大直径缩小率 观察期结束后计算2组患者甲状腺结节最大直径缩小率，结节最大直径缩小率（%）=[（治疗前直径-治疗后直径）/治疗前直径]×100%。

3.1.4 甲状腺功能 治疗前后分别抽取2组患者晨起空腹静脉血10 mL，离心后使用全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼库尔特，型号：UniCel Dxl 800）检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）水平。

3.1.5 不良反应 观察并记录治疗组患者服药期间胃肠道不适、皮肤过敏等药物不良反应发生情况。

3.2 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]299拟定中医证候疗效判定标准。治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，中医证候总分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，中医证候总分减少≥70%、＜95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，中医证候总分减少≥30%、＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，中医证候总分减少＜30%。总有效率（%）=[（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法 使用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。符合正态性分布的计量资料用均值±标准差（x-±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组内比较采用配对样本非参数检验，组间比较采用独立样本非参数检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2 组患者治疗/干预前后中医证候总分比较 治疗前2组患者中医证候总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组患者中医证候总分明显低于治疗前（P＜0.05），也明显低于同期对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗/干预前后中医证候总分比较[M（P25，P75）] 单位：分

3.4.2 2组患者中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率为74.00%，明显高于对照组的11.32%（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组患者中医证候疗效比较

3.4.3 2 组患者治疗/干预前后甲状腺结节个数、结节最大直径比较 治疗/干预前2 组患者甲状腺结节个数、结节最大直径比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗/干预后2 组患者甲状腺结节个数组内及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组患者甲状腺结节最大直径明显小于治疗前（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗组与对照组患者治疗/干预前后甲状腺结节个数、最大直径比较[M（P25，P75）]

3.4.4 2 组患者治疗/干预后甲状腺结节最大直径缩小率比较 治疗后治疗组甲状腺结节最大直径缩小率明显大于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗组与对照组患者治疗/干预后甲状腺结节最大直径缩小率比较[M（P25，P75）]

3.4.5 2组患者治疗/干预前后血清TSH、FT3、FT4水平比较 治疗/干预前后2组患者血清TSH、FT3、FT4水平组间及组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

表5 治疗组与对照组患者治疗/干预前后血清TSH、FT3、FT4水平比较[M（P25，P75）]

3.4.6 不良反应发生情况 治疗组患者治疗期间出现1例轻微的胃肠道不适症状，尚可耐受，未停药，其余患者未见药物不良反应。

4 讨论

近年来，我国甲状腺结节患病率不断上升，针对良性甲状腺结节的治疗指南推荐定期随访[1]，少数情况下（如产生压迫、呼吸困难等）可选择手术、甲状腺激素抑制、放射性碘、热消融等治疗手段，这些措施虽有一定疗效，但同时也存在一定治疗风险，易复发，且费用较高[6]。

《甲状腺结节病证结合诊疗指南（2022）》[7]提出，甲状腺结节多由五脏瘀血、浊气、痰滞所致，治以疏肝解郁、理气化痰。《诸病源候论》[8]曰：“瘿者由忧恚气结所生。”余江毅教授认为，甲状腺结节为情志内伤、肝气郁结所诱发。若肝司疏泄功能失职，郁而后滞，又木郁克土或饮食所伤导致脾胃失调，水湿不运，聚湿生痰，气滞痰凝，血行不畅，停而为瘀，结于颈前，发为“瘿病”。故治疗本病应从疏肝解郁、理气化痰入手。化痰散结膏化裁自四海舒郁丸，具有疏肝理气、化痰散结的功效。方中法半夏燥湿化痰、消痞散结，《神农本草经疏》[9]言其“辛能散结，故消痈肿”，合夏枯草散结消瘿，直达病位，共为君药。陈皮理气化痰而不伤气，气顺则痰降，与法半夏配伍，增祛痰之功；茯苓利水渗湿、健脾和胃，以杜生痰之源，为化痰饮之要药；煅牡蛎软坚散结，浙贝母清热化痰、开郁散结，二药常配伍用治痰火郁结之痰核、瘰疬。以上共为臣药。醋青皮疏肝理气、消积化滞，以消无形之气滞，气行则血行，瓜蒌皮清热化痰、利气宽胸散结，二者共为佐药。现代药理学研究表明，化痰散结法可改善Graves病大鼠的甲状腺肿大，改善其免疫紊乱[10]。

本研究结果显示，治疗后治疗组中医证候总分明显低于治疗前和同期对照组，治疗组中医证候总有效率明显高于对照组，表明在适碘饮食、作息规律、适当运动、调畅情志等健康生活方式以及适当的心理疏导基础上加用化痰散结膏可改善甲状腺结节患者的中医证候并提高证候疗效。本研究结果显示，治疗后治疗组患者甲状腺结节最大直径明显小于治疗前，且治疗组结节最大直径缩小率明显高于对照组，表明化痰散结膏可以有效缩小甲状腺结节。治疗组患者甲状腺结节的个数与治疗前和同期对照组比较差异均无统计学意义，考虑与治疗时间较短、中药起效慢有关。

在治疗甲状腺结节的过程中，要关注并维持正常的甲状腺功能以保证机体的正常代谢[11]。TSH是腺垂体分泌的激素，主要负责调节甲状腺细胞的增殖、甲状腺激素的合成和分泌，是反映甲状腺功能最敏感的指标，FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，故TSH、FT3、FT4是诊断甲状腺功能是否正常以及临床甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退的主要实验室指标。本研究结果显示，治疗组治疗前后甲状腺功能未见明显改变，表明化痰散结膏的治疗具有一定安全性，不会影响甲状腺功能，也不会增加甲状腺结节的风险。

综上，运用化痰散结膏治疗气郁痰阻型甲状腺结节能有效改善患者中医证候，提高中医证候疗效，明显缩小甲状腺结节最大直径，且不会影响甲状腺功能，具有一定安全性，可供临床参考。由于受研究时间及客观条件限制，本次研究观察周期较短，且仅选择气郁痰阻证这一证型的患者，下一步拟延长观察周期并进行远期随访，观察化痰散结膏对其他证型患者的疗效，同时通过动物实验探索其作用机制。