ICU患者使用身体约束影响因素的系统评价和Meta分析

王俊辉，沈佩烨，沈欣怡，鲁佳，陈肖敏

ICU患者使用身体约束影响因素的系统评价和Meta分析

王俊辉1，沈佩烨2，沈欣怡1，鲁佳1，陈肖敏3

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.湖州师范学院医学院护理学院，浙江湖州 313000；3.浙江省人民医院护理部，浙江杭州 310014

通过系统评价和Meta分析明确ICU患者使用身体约束的影响因素。计算机检索PubMed、EmBase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，检索时限均为建库至2022年5月。由2名研究人员独立筛选文献、提取资料及评价偏倚风险后，对ICU患者身体约束的影响因素进行描述性分析，并采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。共纳入17篇文献，样本量合计6090例。描述性分析结果显示：共发现31项与ICU患者使用身体约束相关的影响因素；Meta分析结果显示：轻度意识障碍（=3.31，95%：1.84～5.97）、中度意识障碍（=13.10，95%：6.55～26.18）、谵妄（=6.50，95%：4.19～10.08）、使用镇静药物（=2.39，95%：1.40～4.09）、机械通气（=5.48，95%：2.62～11.44）是ICU患者身体约束的危险因素。轻度意识障碍、中度意识障碍、谵妄、使用镇静药物、机械通气是ICU患者使用身体约束的独立危险因素。受纳入研究数量和质量的限制，其他影响因素仍需高质量的研究予以验证。

身体约束；重症监护室；影响因素；Meta分析

身体约束是指使用任何物理或机械设备、材料或工具附加在患者的身体，使患者不能轻易将其移除，以达到限制患者自主活动或使患者身体不能正常接近自己身体某部位的任何行为或方法[1]。研究显示，国外ICU患者的身体约束使用率为48.4%～68.0%，国内为39.4%～77.2%[2]。身体约束作为临床中一种常见的医疗辅助性措施，主要被用来预防患者的跌倒、坠床、非计划性拔出导管等意外事件[3-4]。然而已有多项研究发现，身体约束并不能减少非计划性拔管等意外事件的发生，甚至还会给患者带来生理和心理的双重不良影响[5-8]；此外，身体约束的使用会增加ICU患者谵妄的发病风险，也可能与ICU幸存者的创伤后应激障碍相关[9-10]。由此可见，身体约束影响患者的预后，而早期识别身体约束的影响因素有助于医务人员及时采取干预措施以预防或减少身体约束的使用。目前，国内外均对ICU患者使用身体约束的影响因素进行探讨，但不同研究样本量大小不一，部分研究结果不一致。鉴于此，本研究采用定性与定量相结合的方法系统评价ICU患者使用身体约束的影响因素，以期为ICU患者实施身体约束的早期预防与干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、EmBase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库共9个数据库，检索ICU患者使用身体约束影响因素的相关文章，检索时限从建库至2022年5月。中文检索词：（重症监护室OR监护病房OR特护病房OR重症护理OR ICU）AND（身体约束OR躯体约束OR约束）AND（影响因素OR相关因素OR危险因素OR风险因素OR预测因素OR原因）。英文检索词：[ICU OR (intensive care unit) OR (intensive care) OR (critical care)]AND [(physical restraint) OR restraint] AND [(influence factor) OR (impact factor) OR (relative factor) OR (correlative factor) OR (associated factor) OR (risk factor) OR（predictivefactor）OR predictor OR reason OR cause]。

1.2 纳入标准

①研究对象：入住专科或综合ICU的患者，年龄≥18岁；②研究类型：观察性研究，包括横断面研究、队列研究等；③研究内容：ICU患者使用身体约束的影响因素或预测因素；④结局指标：主要为身体约束的影响因素。

1.3 排除标准

①重复发表的文献；②无法获取全文或所含信息不完整的文献；③非中英文文献；④综述、个案报道、会议论文、以摘要形式发表的研究成果；⑤偏倚风险评价为低质量的文献。

1.4 文献筛选与资料提取

按照纳入和排除标准，由2名研究人员独立进行文献检索、剔重、初筛、复筛、资料提取，如遇到意见不一致，则与第3名研究人员协商决定。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本特征，如题目、作者、发表时间；②纳入研究的基线特征，包括样本量、研究类型等；③偏倚风险评价的各项指标要素；④所关注的结局指标，主要为身体约束的影响因素。

1.5 文献的偏倚风险评价

由2名研究人员对纳入的队列研究采用纽卡斯尔–渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）进行风险评价，NOS对研究人群的选择、组间可比性及暴露因素的测量进行评价；总分为9分，≥7分为高质量文献[11]。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准进行评价，11个条目分别用“是”“不清楚”和“否”进行判断，“是”计1分，“不清楚”和“否”计0分；评分0～3分为低质量，4～7分为中质量，8～11分为高质量[11]。本研究最终纳入中、高质量文献。

1.6 统计学方法

采用描述性分析法对纳入研究得出的结果进行汇总分析并分类，探讨ICU患者使用身体约束的影响因素。采用RevMan 5.3软件进行统计分析，二分类变量以及95%表示合并效应量。采用2检验判断研究间是否存在异质性，同时结合2评估异质性大小。若2<50%且>0.10，选用固定效应模型进行Meta分析；若2≥50%且≤0.10，采用随机效应模型进行Meta分析，并进一步进行敏感性分析探讨异质性来源。运用漏斗图进行发表偏倚评价。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献905篇，其中中文文献447篇，英文文献458篇。根据文献纳入与排除标准进行文献筛选及偏倚风险评价后，最终纳入17篇文献[2,12-27]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入的17篇文献[2, 12-27]中，16项[2,12-16,18-27]横断面研究，1项[17]队列研究；调查样本量合计6090例，国内外ICU患者身体约束的使用率为23.0%～80.5%，近5年内文献占比70%以上。纳入横断面研究的偏倚风险评分5～8分，队列的偏倚风险评分8分。纳入研究的基本特征及偏倚风险评价见表1。

图1 文献筛选流程

表1 ICU患者使用身体约束影响因素的基本特征

注：①为年龄；②为性别；③为意识状态[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）]；④为里士满躁动镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）或镇静躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）；⑤为谵妄；⑥为合作；⑦为易怒；⑧为镇静；⑨为镇痛；⑩为抗精神病药物；⑪为机械通气；⑫为鼻胃管；⑬为中心静脉置管；⑭为Ⅱ级管道；⑮为高危管道；⑯为侵入性管路种类（个数）；⑰为非计划性拔管评分；⑱为拔管史；⑲为肌力；⑳为康复活动；㉑为巴氏评分；㉒为Morse评分；㉓为急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）；㉔为术后；㉕为无法交流；㉖为压力性损伤；㉗为住院时长；㉘为ICU类型或规模；㉙为护患比；㉚为夜班；㉛为医护共同决策

2.3 ICU患者使用身体约束影响因素的描述性分析和Meta分析结果

2.3.1 ICU患者使用身体约束影响因素的描述性分析 从17项研究中共提取出31个影响ICU患者使用身体约束的相关因素；根据影响因素的特点大致分为社会人口学资料、行为状况、用药情况、置管情况、活动状况、疾病情况和其他因素七大类别，同时根据保护因素和危险因素对文献进行归类，ICU患者使用身体约束影响因素的描述性分析结果见表2。

表2 ICU患者使用身体约束影响因素的描述性分析

2.3.2 ICU患者使用身体约束影响因素的Meta分析 意识状态：9项[2,13-16,20-21,26-27]研究报道意识状态对ICU患者使用身体约束的影响，其中6项[2,13,15,20-21,26]研究数据可进行分类合并分析。意识状态分为正常（对照）、轻度意识障碍、中度意识障碍和昏迷。探讨轻度意识障碍对使用身体约束的影响，异质性检验结果2=0、=0.62，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示轻度意识障碍是ICU患者身体约束的影响因素（=3.31，95%1.84～5.97，<0.001），见图2；探讨中度意识障碍对使用身体约束的影响，异质性检验结果显示2=31%、=0.23，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示中度意识障碍是ICU患者使用身体约束的影响因素（=13.10，95%：6.55～26.18，<0.001）；昏迷并非ICU患者使用身体约束的影响因素（=0.91，95%：0.59～1.39，=0.66）。

谵妄：10项[2,12,15-17,20,22,25-27]研究报道谵妄对ICU患者使用身体约束的影响，其中9项[2,12,15-16,20,22,25-27]研究数据可合并分析。异质性检验结果显示2=68%、=0.002，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示谵妄是ICU患者使用身体约束的危险因素（=6.50，95%：4.19～10.08，<0.001），见图3；通过依次排除单个研究的方法进行敏感性分析，异质性检验和Meta分析结果无明显改变。

镇静药物：8项[15,18-20,23,25-27]研究报道镇静药物对ICU患者使用身体约束的影响，其中6项[15,19-20,25-27]研究数据可合并分析。异质性检验结果显示2=90%、<0.001，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示使用镇静药物是ICU患者使用身体约束的危险因素（=2.39，95%：1.40～4.09，=0.002），见图4；通过依次排除单个研究的方法进行敏感性分析，异质性检验和Meta分析结果无明显改变。

机械通气：6项[12,15,18,22,24-25]研究报道机械通气对ICU患者使用身体约束的影响，其中5项[12,15,22,24-25]研究数据可合并分析。异质性检验结果显示2=89%、<0.001，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示机械通气是ICU患者使用身体约束的危险因素（=5.48，95%：2.62～11.44，<0.001），见图5；通过依次排除单个研究的方法进行敏感性分析，异质性检验和Meta分析结果无明显改变。

2.4 发表偏倚分析

鉴于进行Meta分析时，纳入研究<10项，漏斗图的检验效能相对较低，故不予进行发表偏倚分析。

3 讨论

查阅文献暂未发现国内外与ICU患者使用身体约束影响因素有关的系统评价，本研究通过描述性分析和Meta分析，系统评价与整合ICU患者使用身体约束的影响因素，可为临床医务人员实施身体约束提供循证依据；本研究共纳入17篇文献，且14项研究质量较高（NOS量表得分≥8分/AHRQ得分≥7分)，故研究结果较为可靠。

图2 意识状态影响ICU患者使用身体约束的Meta分析森林图

图3 谵妄影响ICU患者使用身体约束的Meta分析森林图

图4 镇静药物影响ICU患者使用身体约束的Meta分析森林图

图5 机械通气影响ICU患者使用身体约束的Meta分析森林图

3.1 ICU患者身体约束使用现状不容乐观

研究显示，纳入的17篇文献中，国内外ICU患者的身体约束使用率为23.0%～80.5%，远高于住院患者[28]。由此可见，ICU仍较普遍地使用身体约束。有研究表明，过度或不恰当的身体约束会导致患者出现烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪反应，发生神经损伤、皮下瘀斑和皮肤损伤等身体伤害[29]。尽管有研究显示使用身体约束可在一定程度上降低ICU患者非计划拔管的发生率，但其应用效果仍存在较大争议[7]。澳大利亚Joanna Briggs机构循证卫生保健国际合作中心曾指出应尽量避免身体约束[30]；我国2016年出版的《护理敏感质量指标实用手册》将身体约束作为一项护理敏感指标，也提出应降低身体约束率，使约束更加合理化[1]；因此如何提供最小化约束已成为当下研究的热点。有研究者通过成立管理小组、制定与实施身体约束缩减方案有效降低身体约束率及相关并发症的发生[31]；也有研究者基于循证理念总结ICU患者身体约束的最佳证据，为临床医疗机构开展规范化约束、实施约束替代措施、减少身体约束提供参考[32]。临床医务人员应进一步重视身体约束的使用现状，通过成立约束小组、运用评估工具、实施约束替代等方法减少不必要的约束，缓解患者的不适与痛苦，改善患者的预后。

3.2 影响因素众多，尚需进一步的研究

本研究纳入的文献多为横断面研究，涉及的ICU数量与类型不一致，相关的影响因素众多。进一步阅读文献，发现各项原始研究中样本量与影响因素测量时机存在一定的异质性，同时身体约束的使用也缺乏相关规范，这可归因于原始研究结果尚不一致、影响因素众多。本研究描述性分析汇总31项与ICU患者使用身体约束的影响因素并划分为七大类别，与传统综述仅对部分原始研究分析不同，该研究以表格形式直观简洁呈现，内容与结果更为全面客观；但大多数身体约束的影响因素仅有个别文献支持，尚不能有效指导临床实践，因此有必要对有较多文献支持的影响因素进行Meta分析。本研究对有5项以上文献支持的影响因素进行Meta分析，结果显示轻度意识障碍、中度意识障碍、谵妄、镇静药物、机械通气是ICU患者使用身体约束的独立危险因素。Meta分析可提高影响因素的可靠度与证据等级，其研究结果对减少与预防身体约束、指导临床实践具有重要意义。临床医务人员未来可对身体约束的独立危险因素进行干预，如通过早期康复进行记忆和锻炼，改善患者的认知水平[33-34]；通过谵妄的监测与管理、早期活动、家庭参与等方式预防或减少谵妄的发生[35-36]；重视机械通气患者的心理感受，密切关注患者的病情变化，加强心理疏导和支持，减少身体约束的使用。

本研究存在一定的局限性：①纳入研究大多为横断面调查，受研究设计所限，样本选择、实施、测量等偏倚无法避免；②大多数研究未提及是否使用身体约束评估工具及是否根据约束指征进行约束，可能有一定异质性；③尽管在研究中纳入人口学因素、用药情况、置管情况等因素，但大多未探讨心理因素对身体约束的影响，还可能存在其他未知的变量，可在今后研究中进行分析；④纳入研究的影响因素及其评估工具以量表为主，存在一定的主观性，有可能出现不同研究结果。

综上所述，轻度意识障碍、中度意识障碍、谵妄、镇静药物、机械通气是ICU患者使用身体约束的独立危险因素，其他因素对ICU患者使用身体约束的影响尚需进一步验证与探索。临床医务人员应关注身体约束的影响因素，重点加强对ICU患者的评估和筛查，及早对ICU患者使用身体约束的危险因素进行有效预防和控制。今后可开展多中心、大样本的研究进一步明确ICU患者使用身体约束的影响因素，并在此基础上构建风险预测模型，以便快速对ICU患者进行筛查，为临床医务人员进行预防和管理提供参考。

[1] 国家卫生计生委医院管理研究所护理中心，护理质量指标研发小组. 护理敏感质量指标实用手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2016: 138–139.

[2] 乔雨晨, 杨莘, 王红艳, 等. 神经内科ICU患者身体约束现状及影响因素分析[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(3): 388–392.

[3] LUK E, BURRY L, REZAIE S, et al. Critical care nurses’ decisions regarding physical restraints in two Canadian ICUs: A prospective observational study[J]. Can J Crit Care Nurs, 2015, 26(4): 16–22.

[4] 莘秀芳, 朱秀丽, 庞旭峰, 等. ICU护士实施患者身体约束决策过程的质性研究[J]. 护理学杂志, 2019, 34(4): 42–46.

[5] AI Z P, GAO X L, ZHAO X L. Factors associated with unplanned extubation in the Intensive care unit for adult patients: A systematic review and Meta-analysis[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2018, 47: 62–68.

[6] LI P, SUN Z, XU J. Unplanned extubation among critically ill adults: A systematic review and Meta- analysis[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2022, 70: 103219.

[7] ROSE L, DALE C, SMITH O M, et al. A mixed- methods systematic review protocol to examine the use of physical restraint with critically ill adults and strategies for minimizing their use[J]. Syst Rev, 2016, 5(1): 194.

[8] ERTUĞRUL B, ÖZDEN D. The effect of physical restraint on neurovascular complications in intensive care units[J]. Aust Crit Care, 2020, 33(1): 30–38.

[9] 肖青青, 宋小珍. 身体约束与ICU患者谵妄发生风险关系的Meta分析[J]. 中国护理管理, 2021, 21(6): 892–897.

[10] FRANKS Z M, ALCOCK J A, LAM T, et al. Physical restraints and post-traumatic stress disorder in survivors of critical illness. A systematic review and Meta- analysis[J]. Ann Am Thorac Soc, 2021, 18(4): 689–697.

[11] 曾宪涛, 刘慧, 陈曦, 等. Meta分析系列之四: 观察性研究的质量评价工具[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2012, 4(4): 297–299.

[12] 陈香萍, 陈岳亮, 庄一渝, 等. ICU患者身体约束因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(10): 1335–1337.

[13] 崔念奇, 甘秀妮, 周世群, 等. ICU患者使用身体约束相关特征及影响因素的调查研究[J]. 护士进修杂志, 2018, 33(6): 483–486.

[14] 陈晓艳, 卢丽华, 曹玲, 等. 神经内外科重症监护病房患者身体约束使用的现状及特征的调查分析[J]. 现代临床护理, 2019, 18(9): 22–26.

[15] 胡迪, 屈文燕, 蒋茜, 等. 危重症患者身体约束使用现状及影响因素分析[J]. 中国现代医生, 2021, 59(24): 184–187.

[16] 白光英. ICU患者身体约束评估量表的构建[D]. 乌鲁木齐: 新疆医科大学, 2021.

[17] MICEK S T, ANAND N J, LAIBLE B R, et al. Delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients[J]. Crit Care Med, 2005, 33(6): 1260–1265.

[18] BENBENBISHTY J, ADAM S, ENDACOTT R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2010, 26(5): 241–245.

[19] LUK E, SNEYERS B, ROSE L, et al. Predictors of physical restraint use in Canadian intensive care units[J]. Crit Care, 2014, 18(2): R46.

[20] VAN DER KOOI A W, PEELEN L M, RAIJMAKERS R J, et al. Use of physical restraints in Dutch intensive care units: A prospective multicenter study [J]. Am J Crit Care, 2015, 24(6): 488–495.

[21] SULIMAN M. Prevalence of physical restraint among ventilated intensive care unit patients[J]. J Clin Nurs, 2018, 27(19-20): 3490–3496.

[22] GU T, WANG X, DENG N, et al. Investigating influencing factors of physical restraint use in China intensive care units: A prospective, cross-sectional, observational study[J]. Aust Crit Care, 2019, 32(3): 193–198.

[23] ZULIAN L R, MORI S, TERAOKA E C, et al. Factors associated with the use of physical restraint in intensive care patients[J]. Rev Esc Enferm USP, 2020, 54: e03571.

[24] ZHANG C C, LIU D, HE Q F. The characteristics of ICU physical restraint use and related influencing factors in China: A multi-center study[J]. Ann Palliat Med, 2021, 10(2): 1198–1206.

[25] KAWAI Y, HAMAMOTO M, MIURA A, et al. Prevalence of and factors associated with physical restraint use in the intensive care unit: A multicenter prospective observational study in Japan[J]. Intern Emerg Med, 2022, 17(1): 37–42.

[26] JI Y Y, YANG X, WANG J, et al. Factors influencing the physical restraint of patients in the neurosurgical intensive care unit[J]. Clin Nurs Res, 2022, 31(1): 46–54.

[27] NOMALI M, AYATI A, YADEGARI M, et al. Physical restraint and associated factors in adult patients in intensive care units: A cross-sectional study in North of Iran[J]. Indian J Crit Care Med, 2022, 26(2): 192–198.

[28] 宋葆云, 李黎明, 张亚奇. 住院患者身体约束方法的研究进展[J]. 中国护理管理, 2014, 14(10): 1011–1013.

[29] 景孟娟, 闫凡, 宋葆云, 等. 我国住院患者身体约束管理现状分析[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(15): 1368–1372.

[30] 成守珍, 高明榕, 王若婧. 澳大利亚循证卫生保健中心身体约束标准介绍[J]. 中国护理管理, 2014, 14(10): 1019–1021.

[31] 雷若冰, 蒋小平, 林楠, 等. ICU患者身体约束替代措施的证据总结[J]. 护理学杂志, 2019, 34(14): 101–104, 108.

[32] 林辉, 潘月帅, 林静, 等. 医护合作决策危重患者身体约束缩减方案的实施[J]. 护理学杂志, 2022, 37(2): 22–25.

[33] FUKE R, HIFUMI T, KONDO Y, et al. Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: A systematic review and Meta-analysis[J]. BMJ Open, 2018, 8(5): e019998.

[34] RENGEL K F, HAYHURST C J, PANDHARIPANDE P P, et al. Long-term cognitive and functional impairments after critical illness[J]. Anesth Analg, 2019, 128(4): 772–780.

[35] KANG J, CHO Y S, LEE M, et al. Effects of nonpharmacological interventions on sleep improvement and delirium prevention in critically ill patients: A systematic review and Meta-analysis[J]. Aust Crit Care, 2023, 36(4): 640–649.

[36] MART M F, WILLIAMS ROBERSON S, SALAS B, et al. Prevention and management of delirium in the intensive care unit[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2021, 42(1): 112–126.

A systematic review and Meta-analysis of factors influencing the use of physical restraint in ICU patients

WANG Junhui, SHEN Peiye, SHEN Xinyi, LU Jia, CHEN Xiaomin

1.School of Nursing, Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310053, Zhejiang, China; 2.School of Nursing, School of Medicine of Huzhou Normal University, Huzhou 313000, Zhejiang, China; 3.Department of Nursing, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang, China

To clarify the influencing factors of physical restraint in ICU patients through systematic review and Meta-analysis.We searched PubMed, EmBase, the Cochrane Library, Web of Science, CINAHL, CNKI, WanFang, VIP database and CBM from the establishment of the database to May 2022. After independently screening literature, extracting data and evaluating the risk of bias of the included literature, we conducted a descriptive analysis of the influencing factors of physical restraint in ICU patients and used RevMan 5.3 software for Meta-analysis.A total of 17 studies were included,with a total sample size of 6090. The results of descriptive analysis showed that a total of 31 influencing factors related to the use of physical restraint in ICU patients were found.The results of Meta-analysis showed that mild disturbance of consciousness (=3.31, 95%: 1.84～5.97), moderate disturbance of consciousness (=13.10, 95%: 6.55～26.18), delirium (=6.50, 95%: 4.19～10.08), sedative drugs using (=2.39, 95%: 1.40～4.09), mechanical ventilation (=5.48, 95%: 2.62～11.44) were risk factors for physical restraint in ICU patients.Mild disturbance of consciousness, moderate disturbance of consciousness, delirium, sedative drugs and mechanical ventilation are independent risk factors for physical restraint in ICU patients. Limited by the quantity and quality of the included studies, other influencing factors still need to be verified by further studies.

Physical restraint; Intensive care unit; Influencing factors; Meta analysis

R47

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.017

陈肖敏，电子信箱：chenxm7301@163.com

（2022–10–12）

（2023–08–25）