化痰通络开窍汤加减联合多奈哌齐治疗老年血管性痴呆疗效观察

李 强,董 雯,董培贤

(西安市中医医院,陕西 西安 710000)

血管性痴呆一般是由脑血管疾病等原因引起脑组织缺氧缺血所致的认知障碍综合征,表现为记忆力减退、注意力涣散、执行力下降等。随着人生理功能老化和多种基础疾病诱导,年龄在60岁以上的老年群体成为血管性痴呆的高发群体[1]。据报道,到本世纪中叶,中国老年血管性痴呆患者人数将超过2 000万,给家庭及社会带来沉重的负担[2]。血管性痴呆的发病机制尚不明确,临床治疗以控制病情、改善认知功能和缓解症状为主。胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐是一种公认治疗老年血管性痴呆的药物,其通过抑制胆碱酯酶的活性降低脑细胞中乙酰胆碱的降解,能够不同程度地改善患者的认知功能和提升自主行为能力[3],但同样也带来了各种不良反应,且部分患者治疗效果欠佳,临床应用受到限制。中医认为老年血管性痴呆属于“呆病”范畴,主要病机为五脏衰败,气血瘀滞,痰浊难消,脉络失和,脑窍失养,治疗以活血化瘀、醒脑通窍为主[4-5]。根据该病的主要病机特点,本研究观察了化痰通络开窍汤加减联合多奈哌齐治疗老年血管性痴呆的临床疗效,旨在提高该病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①符合《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一):痴呆及其分类诊断标准》[6]中关于血管性痴呆的诊断标准,具有血管性痴呆明确的病理证据;②符合《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[7]中痰浊阻窍兼气虚血瘀证标准,主症为记忆力减退、反应迟钝、表情呆滞,次症为气短乏力、心悸、神疲懒动、失眠烦躁,舌苔肥厚伴有齿痕。具备任意2项主症及2项以上次症即可确诊。

1.2纳入标准 ①符合上述血管性痴呆的中医及西医诊断标准;②年龄60～80岁;③患者本人及家属对本研究知情,签署知情同意书。

1.3排除标准 ①阿尔茨海默病及其他认知功能障碍等疾病者;②不具备配合治疗能力或无法交流的重度痴呆患者;③对研究所用药物过敏者;④患有严重肝肾功能疾病及其他严重疾病者。

1.4一般资料 选取2020年1月—2022年8月西安市中医医院收治的108例血管性痴呆患者进行对照研究,研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。以随机号码表法将患者分为观察组54例及对照组54例。对照组中男32例,女22例;年龄65～85(76.3±4.3)岁;病程1～5(2.36±0.32)年;合并冠心病14例,糖尿病10例,高血压13例,高血脂症10例。观察组中男30例,女24例;年龄65～84(76.7±4.2)岁;病程0.8～5(2.54±0.39)年;合并冠心病10例,糖尿病12例,高血压11例,高血脂症8例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.5治疗方法 2组患者均接受基础治疗,包括饮食、语言指导、营养神经、降血压、调血脂、降血糖等。对照组给予盐酸多奈哌齐片(卫材中国药业,国药准字H20050978,规格:5 mg×7片)口服,初始用量5 mg/d,每晚睡前服用,治疗1个月后增加至10 mg/d,连续服用12周。观察组在对照组治疗基础上加服化痰通络开窍汤,组方:茯神、党参、丹参各15 g,法半夏、橘红、枳壳、川芎、红花、远志、石菖蒲、炙甘草各10 g,每日1剂,药房统一煎煮,水煎至200 mL,分早晚2次服用,连服12周。

1.6观察指标 ①中医证候积分:依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对2组患者治疗前后记忆力、反应性、目光呆滞、气短、失眠症状进行评分,按照重、中、轻、无将上述症状分为4级,分别记3,2,1,0分。②认知功能及生活能力:采用简易智能精神状态量表(MMSE)[9]、蒙特利尔认知量表(MoCA)[10]评估2组患者治疗前后认知功能。MMSE量表包含记忆力、注意力、计算能力、语言表达能力等,总分最高30分,得分越高表示认知功能越好;MoCA量表包含记忆力、注意力、执行能力、计算能力、抽象思维、语言和定向力等,总分最高30分,得分越高表示认知功能越好。采用日常生活活动能力量表(ADL)[11]评估2组患者治疗前后生活能力,得分越低表示日常生活活动能力越差。③血清血管与神经损伤指标:治疗前后采用酶联免疫法测定2组患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、脂蛋白相关性磷脂酶A2(PLA2)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。④临床疗效:以MMSE评分增长百分比作为评定指标,治疗后MMSE评分增长高于20%为显效,在12%～20%之间为有效,低于12%为无效。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据。计数资料使用2检验;计量资料采用表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前中医证候各项目评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组患者中医证候积分均明显降低,且观察组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组血管性痴呆患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.22组治疗前后总体认知功能和日常生活活动能力评分比较 2组患者治疗前MMSE、MoCA、ADL评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组MMSE、MoCA、ADL评分均明显提高,且观察组各项评分均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组血管性痴呆患者治疗前后总体认知功能和日常生活活动能力评分比较分)

2.32组治疗前后血清NSE、PLA2、Hcy比较 2组治疗前血清NSE、PLA2、Hcy水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组血清NSE、PLA2、Hcy水平均明显降低,且观察组均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组血管性痴呆患者治疗前后血清NSE、PLA2、Hcy水平比较

2.42组治疗效果比较 治疗后,观察组总有效率有高于对照组的趋势,但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组血管性痴呆患者治疗12周后治疗效果比较 例(%)

3 讨 论

中医认为老年血管性痴呆多发于中风日久,气血运行不畅,津液积聚,痰水难消,注入血脉后血脉不畅,脑络失和。惠振亮等[12]总结分析认为,血管性痴呆中医辨证以痰浊阻窍证、肾精亏虚证、肝阳上亢证、气血亏虚证等证型常见,气血亏虚证是影响MMSE-R得分的重要因素。融劭民等[13]报道,血府逐瘀汤加减联合奥拉西坦可通过抑制炎症反应、改善血管内皮功能而提高脑梗死后血管性痴呆患者的认知能力。《灵枢》提出脾为人体“气血生化之源”,可“蕴化水谷”,而水谷气血乃神志活动之基础,若脾虚失运可致气血亏虚,水液停积生痰,阻塞脉络,脑失所养,神志受损,终成痴呆。现代中医学认为脾主运化,肝主疏泄,若脾虚失运,痰液积聚难消,因此主张以脾为中枢,以健脾补虚、化痰祛瘀通络为治疗原则[14]。

本研究基于血管性痴呆脾虚运化不良,痰瘀受阻,脉络不通等辨证,采用化痰通络开窍汤治疗。此方中法半夏燥湿化痰,橘红消痰理气,枳实行气化痰、除满行滞,茯苓健脾渗湿,党参补中益气,甘草和中缓急、补益脾胃,诸药配伍可理气健脾以增强脾胃运化之力,有助于祛除痰湿之邪;丹参活血通经、祛瘀止痛,川芎行气开郁、活血止痛,红花活血祛瘀,三者联用有通瘀活血之效;石菖蒲归心经,远志归心经、肾经,可交通心肾,开窍通络。现代药理学研究表明,法半夏中有丰富的麻黄碱等生物碱、有机酸、甾醇等,具有良好的抗炎、抗衰老作用[15];橘红中主要有效成分黄酮类化合物、多糖等有抗氧化作用,可治疗老年痴呆[16];枳实中的生物碱、黄酮类等成分具有保护神经和改善空间学习障碍等作用[17];茯苓可显著增强小鼠学习记忆能力[18],甘草中异甘草素、甘草素等成分可通过作用于单胺氧化酶B(MAOB)、5-羟色胺转运体(SLC6A4)、乙酰胆碱酯酶(AchE)等靶点介导5-羟色胺能突触通路,进而发挥防治阿尔茨海默病的作用[19],党参-茯苓-甘草水提物可能通过激活海马组织胆碱能突触通路并上调相关蛋白的表达而改善小鼠学习记忆障碍[20];丹参中有效成分丹参素钠可通过激活异三聚体丝氨酸/苏氨酸激酶(AMPK)发挥保护内皮功能和抑制血管内皮黏附的效应[21];川芎、当归、红花和人参萃取液可抑制缺血缺氧引起的海马神经元N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体过度激活,具有保护神经元作用[22];远志、石菖蒲均可改善记忆,二者配伍可通过抗氧化,调控胆碱能系统,清除β淀粉样蛋白和抑制Tau蛋白磷酸化,调节突触可塑性[23]。故化痰通络开窍汤组方具有治疗血管性痴呆的药效学基础。本研究结果显示,治疗后观察组中医证候积分低于对照组,MMSE、MCoA、ADL评分均高于对照组,证实多奈哌齐联合化痰通络开窍汤治疗老年性血管性痴呆可明显减轻患者症状,改善患者认知功能,提高日常生活活动能力。

Hcy是一种非必需氨基酸,参与了血管内皮损伤和血栓形成,高水平的Hcy与血管性痴呆的发生有关,且随着病情进展其水平会明显升高[24]。PLA2是多种生物活性物质的代谢酶,参与炎性物质合成,其与缺血性脑卒中引起的血管性痴呆密切相关[25-26]。NSE分布于神经元、神经内分泌细胞中,老年帕金森病患者血清NSE水平明显升高,其异常升高是认知功能损害的危险因素之一[27]。本研究结果显示,观察组治疗后PLA2、Hcy、NSE水平低于对照组,提示多奈哌齐联合化痰通络开窍汤治疗可保护血管性痴呆患者血管内皮和脑神经。

综上所述,化痰通络开窍汤联合多奈哌齐治疗老年血管性痴呆可显著改善患者精神状态和认知能力,提高生活自理能力,分析与中药多途径、多靶点保护神经元作用有关。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。