中药内服联合穴位贴敷治疗膝骨关节炎疗效观察

占旭初,程 锐,方久大,江 渟

(1.桐城市人民医院,安徽 桐城 231400;2.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012)

膝骨关节炎(KOA)是以关节软骨的退变、骨质增生、滑膜炎等为主要特征的慢性关节疾病,主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、骨性肥大和行走功能障碍[1-2]。本病以中老年人居多,其发病率随年龄增长而增高,女性患病率高于男性。KOA的西医治疗以非甾体抗炎药(NSAIDS)、软骨保护剂、关节腔注射透明质酸钠等药物治疗及手术治疗为主,到目前为止,尚无哪种药物能明显逆转骨关节炎的病理进展,而手术治疗医疗费用昂贵、并发症较多[3-4]。KOA患者极易出现情感障碍,焦虑抑郁情绪的发生与疾病的活动度、疼痛强度、疲劳、睡眠障碍、严重功能不全和低生活质量等密切相关。中医学认为KOA为本虚标实之证,中年以后肾精渐亏,加之劳累耗伤,日久脾肾亏损,体虚而易感风寒湿邪,致虚实夹杂,病情反复,缠绵难愈[5]。中医治疗以内治法为主,同时兼有中药离子导入、穴位敷贴、熏洗、热熨、推拿、针灸等外治法,能够内外兼治,筋骨并重,整体与局部相结合,可改善骨关节退变过程中软骨细胞功能,减轻患者关节症状,提高患者生活质量[6-7]。本研究观察了自拟方中药内服联合穴位贴敷治疗KOA的临床疗效,探讨更为有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准参照1995年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准[8],其中临床标准:①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年龄≥38岁;⑤有骨性的膨大。临床标准需满足①+②+③+④条或①+②+⑤条,或①+④+⑤条者可诊断为KOA。临床放射学标准:①近1个月大多数时间有膝痛;②X射线片示骨赘形成;③关节液检查符合骨关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。临床放射学标准需满足①+②条或①+③+⑤+⑥条,或①+④+⑤+⑥条者可诊断为KOA。

1.2纳入标准 符合上述 KOA 诊断标准,膝关节骨质增生、关节间隙狭窄及可能具有骨骼畸形者;年龄40～70岁;患者同意且签署知情同意书。

1.3排除标准 伴类风湿关节炎、其他骨关节系统疾病、重度骨质疏松、关节内感染、结核者及近期(30 d内)进行过系统性治疗者;有膝关节手术史者;伴心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;无法耐受中医治疗者及依从性差者。

1.4一般资料 选取2019年10月—2022年3月在桐城市人民医院治疗的80例KOA患者,按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组各40例,2组患者入组时性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予硫酸氨基葡萄糖胶囊(浙江海正药业股份有限公司,国药准字H20041316)口服,每次0.314 g,3次/d,根据病情可酌情加用非甾体抗炎药,治疗4周。

1.5.2治疗组 给予中药自拟方口服及穴位贴敷治疗4周,非甾体抗炎药用药与对照组一致。口服自拟方组成:羌活10 g、独活10 g、秦艽12 g、防风10 g、防己12 g、桂枝10 g、白芍15 g、川芎12 g、川断12 g、威灵仙15 g、海桐皮15 g、忍冬藤30 g、鸡血藤15 g、延胡索12 g、制乳香8 g、制没药8 g、苍术12 g、木瓜10 g、甘草5 g,1剂/d,水煎分早晚2次服。穴位贴敷方组成:白芥子30 g、川芎20 g、细辛10 g、桂枝12 g、川乌10 g,按比例打成超微粉,用生姜汁及高度白酒调匀,制成鸽子蛋大小丸状备用,用时放在胶布贴上,压扁,加少许麝香及天然冰片备用。贴敷选穴:大椎、肝俞、脾俞、肾俞、犊鼻穴、足三里、阿是穴,每次贴4～6 h。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 治疗4周后评估2组疗效。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定疗效评定标准,治愈:症状、体征均消失;显效:症状及体征明显减轻,活动不受限;有效:症状及体征有减轻,活动轻度受限;无效:症状无明显变化。治愈+显效+有效为总有效。

1.6.2疼痛程度 治疗前后采用视觉模拟评分(VAS )[10]评估2组患者疼痛程度。0分表示无疼痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.6.3膝关节功能 治疗前后分别采用雷瑟曼膝关节评分(Lysholm)量表[11]、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC)[12]评价关节功能,Lysholm评分量表包括跛行、是否需要支撑、交锁、肿胀、疼痛等项目,总分为100分,分数越高功能越好;WOMAC量表包括疼痛、关节僵硬、关节功能等24个项目,总分100分,分数越高功能越差。

1.6.4等速肌力测试 治疗前后对2组患者进行等速肌力测试,记录膝关节屈、伸肌峰力矩和总做功。

1.6.5生活质量 治疗前后采用简明健康调查问卷(SF-36)评价2组患者生活质量,SF-36含36个目录条,包括一般健康状况、生理职能、生理机能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、精力、社会功能8个维度。先计算各维度粗分,然后根据标准算式[标准分数=100×(实际初分值﹣最低可能分值)/(最高可得分值﹣最低可能得分值)]计算转换得标准分值,得分值越高代表患者生活质量越好[13]。患者需要仔细阅读生活质量调查表上面的每个问题,充分理解意思,根据最近的实际状况进行自评并按照要求划“√”,不明白的问题由专人负责解释,不能写字的患者由专人根据其表达进行填写。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 研究组的总有效率为90.0%,对照组为72.5%,研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.22组VAS评分比较 治疗后2组疼痛VAS评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后疼痛VAS评分比较分)

2.32组Lysholm评分和WOMAC评分比较 治疗后2组Lysholm评分均明显高于治疗前,WOMAC评分均明显低于治疗前,且研究组Lysholm评分明显高于对照组,WOMAC评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm评分和WOMAC评分比较分)

2.42组等速肌力测试结果比较 治疗后2组峰力矩、总做功均明显高于治疗前(P均<0.05),且研究组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5及表6。

表5 2组膝骨关节炎患者治疗前后等速肌力测试峰力矩比较

表6 2组膝骨关节炎患者治疗前后等速肌力测试总做功比较

2.52组SF-36评分比较 治疗后2组SF-36量表中一般健康状况、生理职能、生理机能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、精力、社会功能评分均明显高于治疗前(P均<0.05),且研究组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表7。

表7 2组膝骨关节炎患者治疗前后生活质量SF-36评分比较分)

3 讨 论

KOA由于软骨损坏,骨赘形成及滑膜炎,慢性关节疼痛、活动受限等不适,严重降低了患者的生活质量。研究表明,KOA病程中存在免疫功能紊乱,从而导致细胞因子等表达失调,加重局部炎症反应,引起软骨炎性损伤[14]。患者长期受关节疼痛、畸形、并发症、生活不能自理、药物不良反应及经济负担等众多因素的影响,其生理、心理深受折磨,生活质量低、患者感受差。如何发挥中医药独特优势治疗KOA,提高生活质量、改善患者感受是KOA治疗中迫切需要解决的关键问题。

中医认为KOA属“痹证”范畴,病机演变纷繁复杂,临床表现变化多端。《内经》奠定了KOA痹证的理论基础,并有《痹论》《周痹》两篇专论,最早提出“外内相合”致痹,如“风寒湿三气杂至合而为痹也”“阴气少,阳气多,故为病热;阳气少,阴气多,故为病寒”等,痹证与风、寒、湿等外邪密切相关,且与机体脏腑、经络、阴阳失调等相呼应,“两气相感”而为病,表明先因机体脏腑受损,致阴阳失调,再感风、寒、湿、邪发病[15-16]。《灵枢·营卫生会》指出营卫不和则更易重感于风寒湿邪气,进而发为腑痹;导致肠胃受损之因虽多,然尤以“饮食自倍”为要。脾胃损伤,运化失职,湿邪内生,聚于关节,发为痹证,痹证主要表现为四肢关节等处肌肉僵硬、麻痹以及灼痛红肿。同时,KOA多因年老体虚,正气不足,外邪入侵,痹阻经络,不通则痛,治疗上应以祛风除湿、行气活血止痛、补肾强筋为主要治则。根据该病的上述病机,本研究自拟中药内服外用方。内服方中羌活、独活合用,散周身风湿,舒利关节,宣痹止痛,共为君药。防风、防己除风湿、止痹痛;秦艽、威灵仙、海桐皮祛风除湿,通络止痛;川芎为血中气药,祛风通络、活血止痛,共为臣药。桂枝温经通络,散寒止痛;鸡血藤活血补血,舒筋止痛;木瓜舒筋活络,除湿止痛;苍术祛风散寒,除湿止痛;白芍养血柔筋止痛;延胡索活血行气止痛;川断补肝肾,强筋骨;忍冬藤疏风通络;乳香、没药活血定痛,共为佐药;使以甘草调和诸药。但中药内服需要较长时间才能见效。

穴位贴敷是一种重要的中医外治疗法,属于经皮给药的重要治疗手段[17],其融合了传统的针灸治疗和药物治疗,本质是一种将药物、穴位、经络融合为一体的疗法。经络为人体气血运行的通道,串联上下、沟通表里,将脏腑和体表相联络而形成一个整体,使机体功能维持相对平衡、协调的状态[18-19]。穴位贴敷疗法将自拟组方药物贴敷于特定的穴位上,可通过经络效应、有效成分刺激,经皮肤吸收而发挥多重功效[20]。本研究所用贴敷方中白芥子、桂枝、生姜汁温中散寒;川芎、乌头祛风除湿,温经止痛;细辛祛风散寒,行水止痛;少量麝香及天然冰片粉末能透骨热,消散郁火,生肌止痛,活血通经。且该穴位贴敷药物组分含有丰富的挥发油、脂肪酸、黄酮、生物碱、糖苷及萜类等,具有明确的抗炎、止痛、消肿作用[21-25]。将药材打碎成超细粉,可减少煎煮过程中药物成分的损失,并通过生姜汁、高度白酒等辅料调和制成药膏,药膏中酒精及天然冰片能加速药物透皮吸收,可以快速缓解患者疼痛及不适,达到快速治标的效果,与自拟方内服联用标本同治。

本研究结果显示,治疗组治疗后疼痛VAS评分、WOMAC评分均明显低于对照组,Lysholm评分及峰力矩、总做功、SF-36各维度评分均明显高于对照组。提示中药内服联合中药穴位贴敷治疗KOA疗效确切,不仅能快速缓解关节疼痛,改善症状及肌力,而且可明显提高患者的生活质量,达到标本同治的目的。但本研究纳入的样本量较小、膝关节功能的评估受主观因素影响,以及患者自身的生活及功能锻炼可能会影响疗效,有待多中心、大样本更深入的研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。