邓海南,白德龙,崔景军,刘景峰,齐 策,宋伟伟,李宝栋
(1.河北中医学院,河北 石家庄 050091;2.河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000)
缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损伤,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损的急性疾病,约占全部脑卒中的60%~80%[1]。随着我国老龄化社会到来,缺血性脑卒中给全社会带来了巨大负担,及时有效的干预是改善患者预后的关键环节。现代医学对缺血性脑卒中急性期的治疗主要以抗凝、扩张血管、保护神经等为主,但多数患者会出现后遗症。中医药治疗对脑卒中后康复具有重要价值,中西医结合治疗成为当前临床主流方案。现代研究发现,脑脊液及外周血中的内皮素-1(ET-1)水平与脑血管痉挛的发生密切相关,高水平白细胞介素-8(IL-8)、一氧化氮(NO)可促进神经组织炎症和神经元凋亡,而血液流变学改变是缺血性脑卒中发病的一个重要因素[2-3]。本研究旨在探讨中西医结合疗法治疗缺血性脑卒中的临床疗效及对患者血清IL-8、ET-1、NO水平和血液流变学指标的影响,以为临床治疗该病提供有效途径,报道如下。
1.1纳入标准 ①发病至入院时间<48 h,经MRI/CT等检查确诊,西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准;②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于缺血性中风痰瘀阻络型的分型标准;③入院时神经功能缺损评分(NIHSS)>4分;④年龄18~80岁;⑤家属同意本研究内容并签署知情同意书。
1.2排除标准 ①出血性脑卒中或伴其他脑部病变者;②既往存在明显神经功能缺损者;③治疗期间脑梗死再次复发者;④存在血液系统疾病或明显凝血功能障碍者;⑤具有严重心肝肾等脏器功能不全病史者;⑥过敏体质或对本研究使用药物过敏者。
1.3一般资料 选取2019年10月—2020年10月河北省沧州中西医结合医院收治的100例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组与对照组各50例。观察组中男30例,女20例;年龄41~78(60.2±6.5)岁;发病至入院时间2~28(8.5±1.2)h;既往病史包括高血压35例、糖尿病19例、高血脂23例、冠心病17例。对照组中男32例,女18例;年龄39~76(59.7±7.1)岁;发病至入院时间3~35(8.7±1.3)h;既往病史包括高血压38例、糖尿病23例、高血脂26例、冠心病13例。2组患者年龄、性别、发病时间、基础疾病等各方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过(AF/SQ-02/03.0)。
1.4治疗方法
1.4.1对照组 按照西医常规治疗措施进行治疗,具体包括:保持呼吸道通畅、给予吸氧;当血压≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时在降低颅内压的同时平稳地进行降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平;给予20%甘露醇减轻脑水肿,有溶栓指征者给予尿激酶100万~200万IU溶于1 000 mL生理盐水中静脉滴注1次,同时给予阿司匹林、肝素抗血小板、抗凝治疗。
1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用自拟通络涤痰汤口服2周。方药组成为地龙10 g、全蝎5 g、蜈蚣2条、三七粉3 g(冲服)、胆南星10 g、清半夏15 g、茯苓30 g、陈皮12 g、枳实10 g、竹茹10 g、鸡血藤30 g、石菖蒲10 g、炙远志10 g、郁金10 g、炙甘草3 g。上述药物水煎300 mL分早晚2次口服,每日1剂。
1.5观察指标
1.5.1临床疗效 治疗2周后按照NIHSS评分降低程度评定临床疗效。基本治愈:NIHSS评分降低程度≥90%,未遗留病残;显效:NIHSS评分降低程度≥46%但<90%,遗留病残1~3级;有效:NIHSS评分降低程度≥18%但<46%,遗留病残1~3级;无效:NIHSS评分降低程度<18%或增加。
1.5.2血清炎性因子及内皮功能指标水平 2组患者均于治疗前及治疗2周后抽取清晨空腹外周静脉血,高速分离血浆后取上清液,采用日本日立7000型全自动生化分析仪进行指标检测,其中血清IL-8采用双抗体夹心法测定,ET-1采用放射免疫法测定,NO采用硝酸还原酶法测定,试剂盒均由法国Diaclone公司提供,操作均严格按照说明书执行。
1.5.3血液流变学 2组患者均于治疗前及治疗2周后抽取清晨空腹外周静脉血,采用武汉科尔达医疗科技有限公司生产的雷杜RT-7200型全自动血液分析仪检测血浆黏度、全血黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数。
1.6统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行数据处理,计数资料比较采用2检验,计量资料采用均数±标准差表示,组间组内比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1临床疗效比较 治疗2周后,观察组与对照组愈显率分别为48.0%,32.0%,观察组愈显率明显高于对照组(2=13.205,P<0.05)。见表1。
表1 2组痰瘀阻络型缺血性脑卒中患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)
2.2血清炎性因子及内皮功能指标水平比较 治疗2周后,2组血清IL-8、ET-1水平均较治疗前明显降低,NO水平较治疗前明显升高,同期组间比较观察组较对照组降低或升高更显著,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。
表2 2组痰瘀阻络型缺血性脑卒中患者治疗前后血清IL-8、ET-1、NO水平比较
2.3血液流变学指标比较 治疗2周后,2组血浆黏度、全血黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数均较治疗前明显降低(P均<0.05),同期组间比较观察组各指标较对照组更低(P均<0.05)。见表3。
表3 2组痰瘀阻络型缺血性脑卒中患者治疗前后血浆黏度、全血黏度、血细胞比容及红细胞聚集指数比较
缺血性脑卒中好发于50~60岁的中老年人,其临床症状在发病后数小时或1~2 d达到高峰,以偏瘫、偏身麻木、言语含糊不清、行走不稳等为常见表现,也可出现头晕、头痛、呕吐甚至昏迷等症状,严重时可导致死亡。现代研究认为,动脉粥样硬化、小动脉玻璃样变以及血栓形成等是造成脑组织缺血损伤的重要病理[6]。高血压是引起血管脂质玻璃样变或纤维玻璃样变的主要诱因,可造成血管中膜增生和纤维样物质沉积,加重管腔狭窄,从而继发血栓形成[7]。现代医学对该病急性期的治疗以溶栓和抗血小板为主,同时维持患者的内环境稳定,为卒中的特异性治疗和卒中康复创造条件[8]。脑卒中早期的高血压处理至今没有定论,但普遍认为急骤降低血压可能会加重病情,多主张使收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg即可,并严密观察血压变化,避免血压波动过大[9]。早期的溶栓和抗血小板治疗旨在恢复血流灌注,减轻脑神经受损,但需注意颅内出血的发生。
研究发现,缺血性脑卒中患者神经细胞损伤后1~7 d时,脑组织缺血区可产生大量炎性因子,如中性粒细胞趋化因子、IL-8等,其中IL-8是趋化因子CXC家族成员,可维持高水平3~7 d,其可引发核因子NF-κB信号通路过度活化,调控其他炎性因子水平,引发明显炎症,促进少突胶质细胞凋亡,故该指标可间接反映脑组织缺血区损伤情况[10]。脑缺血再灌注可产生微血管壁损害,在急性缺血性脑卒中早期中性粒细胞黏附于血管内皮,可大量释放血管损伤介质包括ET-1、超氧离子等,产生的内源性血管保护因子包括NO、血管生成素-1等,还可能包括血管内皮生长因子(VEGF)[11]。有学者发现缺血性脑卒中患者可出现症状性脑血管痉挛,而患者脑脊液及外周血中的ET-1水平与脑血管痉挛的发生密切相关,且可作为预测缺血性脑卒中患者临床预后的潜在标志物[12]。目前已公认,血液流变学改变是诱发急性缺血性脑卒中发病的一个重要因素,血液有形成分中,尤其血小板极易黏附在病变血管内膜处,释放多种生物活性物质,从而加速血小板再聚集,极易形成动脉附壁血栓[13]。在急性缺血性脑卒中发病初期,监测及改善血液流变学指标可有效评估病情程度和提高治疗效果,这对改善患者预后、促进恢复期康复有重要意义。
急性缺血性脑卒中多属于中医学“中风”等范畴,认为该病的发生与饮食不节、情志不遂、劳逸失度等引起机体阴阳失调、气血逆乱有关。其病理性质多属本虚标实,急性期以实证为主。现代中医学家对该病的病机认识中以“痰”“瘀”最为重要,素体痰湿壅盛,瘀血阻络,脑脉痹阻,从而发为中风[14]。脑为元神之府、神机之源,脑髓为神机的物质基础,痰瘀互结、痹阻脑髓则可导致脑脉闭塞、元神失养,从而出现智能减退、痴呆失忆;痰瘀之邪阻滞经络则可见偏瘫肢废、疼痛麻木。临床研究发现,急性缺血性脑卒中发病初期多表现为血液黏稠度增加、血细胞比容和红细胞聚集指数增高等,这与中医学认为的瘀血阻滞有一致之处,而早期炎性因子促发的动脉血管壁斑块增厚、血管内皮损伤是否与中医所说的“痰”类似?本研究依据活血化痰通络的法则自拟通络涤痰汤治疗急性缺血性脑卒中,该方以涤痰汤为基本方,加用地龙、全蝎、蜈蚣通络祛风,三七活血止血,鸡血藤养血通络,郁金凉血安神、活血祛瘀,全方共奏活血通络、化痰开窍之效。现代药理学研究证实[15-17],涤痰汤复方有良好的保护脑细胞作用,其可在短期内降低急性脑卒中大鼠脑含水量,改善大鼠肢体活动状况,减少大鼠活化胱天蛋白酶-3(Caspase-3)的表达,阻止神经元的凋亡和细胞色素C释放,从而阻断凋亡信号进一步传导,减轻神经元损伤;地龙具有抗血栓、促纤溶、抗凝血、抗血小板聚集、降低全血黏度和血浆黏度、改善血液循环等作用;全蝎、蜈蚣作用类似,均可抑制多种酶活性,延长凝血时间,抗动脉粥样硬化,抑制血栓形成;三七有促进血凝和使血块溶解的双重效果,对脑缺血性损伤具有改善微循环、减少继发缺血再灌注损伤和保护神经细胞等作用;鸡血藤可抑制血小板聚集,且可降血压、降血脂、抗动脉弱样硬化和抗炎;郁金具有抗动脉粥样硬化、降血压、降低血液黏滞度、改善血液流变特性、抑制血小板聚集、降低红细胞聚集性等作用。
本研究观察组患者在对照组常规西医溶栓、抗血小板等治疗基础上加用自拟通络涤痰汤治疗2周,结果观察组愈显率明显高于对照组;血清IL-8、ET-1水平及血浆黏度、全血黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数明显低于对照组,NO水平高于对照组。提示自拟通络涤痰汤可有效缓解缺血性脑卒中患者炎症状态,改善血管内皮功能及血液流变学,保护脑神经,这为后期患者康复提供了有利条件。
利益冲突:作者声明不存在利益冲突。