结直肠腺瘤风险分层、中医湿证舌脉、生活饮食三者间相关性研究

黄佩娣,叶慧珍,刘书君,陈立基,吴少华,张海燕,,张北平,

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院,广东 广州 510120)

结直肠腺瘤是一类起源于结直肠黏膜腺上皮的良性癌前病变,因与结直肠癌的发生关系密切,属于结直肠早癌的范畴,其腺瘤-不典型增生-原位癌-浸润癌的发病机制是结直肠癌发生的常见途径,可能的病因包括生活方式、环境、肠道菌群、基因等[1-3]。以腺瘤的病理、数量及大小为划分依据,将腺瘤分为低风险及高风险,对结直肠早癌的筛查及结肠镜复查时间具有指导意义[4-5]。结直肠腺瘤根据临床表现及内镜所见可归属于中医学的“泄泻”“便血”“便秘”“肠覃”“肠瘤”“息肉痔”“癥瘕”“积聚”等范畴。中医认为该病病因复杂,病因病机为感受湿邪等外邪、饮食不节及情志内伤等导致脾胃虚弱,或先天禀赋不足,脾失健运而致湿热、寒湿、湿浊内停肠腑,阻滞气机,日久致瘀,湿瘀互结,胶着在里,发为本病,日久成毒,则可变为癌[6]。由此可见,内、外湿邪与结直肠腺瘤的关联较大[7]。外湿和内湿归属于湿,又称湿邪,是中医病因学概念。外湿属六气之一,主要指自然界多雨或潮湿的气候或环境状态,但当体内阴阳及外界动态平衡被打破的时候,处于湿的气候环境中则容易发病,此时外湿便成为致病因素六淫之一。内湿是因各种原因特别是饮食不当导致的脾脏生理功能失常、体内水湿停聚所形成的病理状态。外湿与内湿关系密切,外湿致病,伤脾湿浊内生,阻遏气机,进而导致脾失健运,内湿停聚,又易招致外湿侵袭[8]。湿证指感受外湿或内湿,以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、纳呆、苔滑或苔厚腻、脉滑等为主要的证候。其中,舌脉象是中医诊断中必不可少成分,能揭示疾病的阶段、发展及预后,客观反映人体内在脏腑经络、气血津液的变化以及病邪性质、病位深浅和病势进退等;而苔滑或苔厚腻、脉滑是湿证诊断的常见特征性舌脉类型[9]。另外不同的食物对不同疾病或肿瘤及其癌前病变的发病是有影响的,且食物也可能与中医证型相关[10-15]。中医将食物分为寒、热、温、凉、平五种属性,不同食物性味与功能是对应的[8]。结合基于现代营养学的饮食结构及中医的食物性味理论,对特定人群疾病预防及健康促进具有重要意义[16]。现生活习惯及饮食结构不断改变,结合中医食物性味分类思维,为了解上述因素与湿证特征性舌脉指标形成的相关程度,以及它们与不同风险分层结直肠腺瘤的关系,笔者进行了如下研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 由具备5年以上经验的能熟练操作内镜及内镜下治疗的内镜医师完成结肠镜检查及治疗,活检组织按照常规病理标本处理,由广东省中医院病理科医师进行读片,病理检查诊断为结直肠腺瘤。中医湿证量表由广东省中医院证候学团队根据常用湿证指标研究、制定及使用。其中舌象及脉象诊断参照《中医诊断学》[9]的诊断标准。

1.2纳入标准 ①患者可行肠镜检查及治疗(血常规、凝血和心电图基本正常)并经病理证实为结直肠腺瘤;②性别不限,年龄18～75岁;③签订知情同意书,同意参与本研究,依从性好;④精神状态良好,能够对问卷中的内容进行应答。

1.3排除标准 炎症性肠病(包括克罗恩病和溃疡性结肠炎)、P-J综合征、家族性腺瘤性息肉病、消化道或其他系统的恶性肿瘤者;合并严重心、肺、肝、肾疾病、未控制的活动性感染、内分泌疾病以及精神病患者;妊娠期及哺乳期妇女。

1.4一般资料 选取2021年11月—2022年4月在广东省中医院内镜中心检查、病理证实为结直肠腺瘤的患者作为研究对象,与患者沟通后,患者表示愿意参与问卷调查及研究。随机抽取患者完成中医湿证量表,共纳入199例患者。本研究方案通过广东省中医院伦理委员会审批(BF2021-181-01)。

1.5研究方法 记录纳入患者的结直肠息肉大小、数量、位置、病理类型(管状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤)、一般资料(年龄、性别)。根据记录的资料,根据腺瘤大小、数量及病理情况等风险分层因素,参照《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》[5]将腺瘤患者分为低风险腺瘤组149例和高风险腺瘤组50例。共由2名经过问卷项目培训的临床经验丰富的主治中医师以上(至少具备3年以上出门诊经验者)医生进行问卷询问,评估患者应答情况,并填写问卷。中医湿证量表分为生活方式表及湿证核心证候信息采集表。生活方式表主要包含吸烟、饮酒、饮食情况等内容。湿证核心证候信息中涉及的湿证特征性舌脉指标为厚腻苔、苔水滑及脉滑。同一份问卷由2名独立人员录入,两者结果一致者导入SPSS 22.0软件,建立数据库后进行分析;结果不一致时,由第3名人员查找问卷,再次核对结果后录入并导入数据库中。

1.6统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布且方差齐以均数±标准差表示,采用t检验或方差分析,否则用中位数和四分位数间距表示,采用非参数检验。计数资料以频数(百分比)表示,根据具体情况采用卡方检验、非参数检验或Fisher’s精确检验。所有检验为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。采用二元Logistic回归分析不同风险分层结直肠腺瘤、湿证特征性舌脉指标、生活饮食情况的影响因素,检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1患者整体情况的基线资料比较

2.1.1性别与年龄情况 199例患者中男105例(52.76%),女94例(47.24%);年龄(56.0±10.8)岁,其中<40岁16例(8.0%),40～49岁37例(18.6%),>49～59岁66例(33.2%),>59～69岁65例(32.7%),>69岁15例(7.5%),>50岁146例(73.37%),占比最高。

2.1.2不同年龄段的生活方式 年龄>59～69岁及>69岁者选择清淡饮食的比例较高(P<0.05),各年龄段吸烟、饮酒情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段结直肠腺瘤患者生活方式的单因素分析 例(%)

2.1.3不同年龄段的湿证特征性舌脉指标 湿证特征性舌脉指标在问卷中主要包含厚腻苔、苔水滑及脉滑;分析示上述指标与年龄改变无关。见表2。

表2 不同年龄段结直肠腺瘤患者湿证特征性舌脉指标的单因素分析 例(%)

2.2湿证特征性舌脉指标形成的生活饮食因素

2.2.1厚腻苔 厚腻苔与生活方式(吸烟、饮酒)、饮食情况(清淡饮食、摄入红肉、奶制品、豆制品、鸡蛋、辣椒等)无关(P均>0.05),与摄入白肉有关联(P<0.05)。见表3。

表3 结直肠腺瘤患者厚腻苔与生活、饮食方式的单因素分析 例(%)

2.2.2苔水滑 苔水滑与生活方式(吸烟、饮酒)、饮食情况(清淡饮食、摄入红肉、白肉、奶制品、豆制品、鸡蛋等)无关(P均>0.05),与摄入辣椒有关联(P<0.05)。见表4。

表4 结直肠腺瘤患者苔水滑与生活、饮食方式的单因素分析 例(%)

2.2.3脉滑 脉滑与生活方式(吸烟、饮酒)、饮食情况(清淡饮食、摄入红肉、白肉、奶制品、豆制品、鸡蛋等)无关(P均>0.05),与摄入辣椒有关联(P<0.05)。见表5。

表5 结直肠腺瘤患者脉滑与生活、饮食方式的单因素分析 例(%)

2.3结直肠腺瘤不同风险分层患者情况

2.3.1结直肠腺瘤不同风险分层患者一般情况比较 低风险组年龄(55.5±10.9)岁,高风险组年龄(57.5±10.3)岁,2组间的性别、年龄分布、吸烟、饮酒情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6。

表6 结直肠腺瘤不同风险分层患者一般情况的单因素分析 例(%)

2.3.2结直肠腺瘤不同风险分层患者饮食习惯比较 2组摄入奶制品与鸡蛋情况比较差异均有统计学意义(P均<0.05),但清淡饮食、摄入红肉、白肉、豆制品和辣椒的情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表7。

表7 结直肠腺瘤不同风险分层患者饮食习惯的单因素分析 例(%)

2.3.3结直肠腺瘤不同风险分层患者湿证特征性舌脉指标比较 低风险组脉滑的概率明显高于高风险组,差异有统计学意义(P<0.05);低风险组与高风险组患者出现厚腻苔、苔水滑的情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表8。

表8 结直肠腺瘤不同风险分层患者湿证特征性舌脉指标的单因素分析 例(%)

2.4多因素分析

2.4.1结直肠腺瘤不同风险分层患者危险因素的Logistic回归分析 将结直肠腺瘤不同风险分层(高/低风险组)作为因变量,进行二元Logistic 回归分析显示,厚腻苔(OR=4.30,95% CI:1.41～13.14)是高风险组的危险因素,而脉滑(OR=0.17,95% CI:0.06～0.48)和摄入奶制品(OR=0.42,95% CI:0.25～0.98)则是保护因素(P均<0.05)。

2.4.2湿证特征性舌脉指标形成的影响因素Logistic回归分析 将厚腻苔作为因变量综合考虑其他因素的临床意义,进行二元Logistic 回归分析显示,摄入白肉(OR=3.75,95% CI:1.79～7.86)和红肉(OR=0.38,95% CI:0.17～0.83)是厚腻苔的影响因素(P<0.05);将苔水滑作为因变量,进行二元Logistic 回归分析显示,摄入辣椒(OR=2.67,95% CI:1.31～5.48)是苔水滑的危险因素(P<0.05);将脉滑作为因变量,进行二元Logistic回归分析显示,摄入辣椒(OR=0.41,95% CI:0.19～0.86)是脉滑的保护因素(P<0.05)。

3 讨 论

中医理论以哲学和观察学为基础,关注天人合一,整体理论框架中有许多人体现象与疾病多与大自然规律相联系的内容。中医重视整体观念,除了人体的整体性,还有人体与外界环境相统一,疾病与当地的气候及环境有关。如我国岭南等地气候温暖,降水较多,为典型的湿性环境,外湿与疾病的发生发展有一定的联系。由于岭南地区多湿的环境条件,该地区人群饮食习惯以清淡为主,在纳入的结直肠腺瘤患者中,占比最高的是中老年人,且多以清淡饮食为主。在调查的人群中,不同年龄段人群摄入辣椒情况不同,年轻人摄入辣椒的比例较高,考虑与社会经济发展后各地区饮食文化交融、人口迁徙等密切相关[17]。

在生活饮食和湿证常见特征性舌脉指标分析方面,本研究结果示湿证特征性舌脉指标与年龄无关,厚腻苔、苔水滑及脉滑与不同食物摄入的关系更为密切。其中厚腻苔与摄入白肉有关,摄入白肉越多出现厚腻苔的概率越高;进一步研究(Logistic回归分析)后发现,摄入较多白肉仍然是出现厚腻苔的影响因素;摄入红肉在多因素分析之后差异有统计学意义,厚腻苔中摄入红肉的人数较少,而摄入红肉在单因素分析中差异无统计学意义的原因,考虑是有混杂因素的掩盖(摄入白肉为危险因素),进行多因素分析后,混杂作用被减弱,摄入红肉的保护因素变得显著,表明摄入红肉对于厚腻苔有独立影响。考虑其原因为:白肉富含蛋白质,其肌肉纤维细腻,脂肪中不饱和脂肪酸含量高于红肉,如鸡肉及鱼肉,中医认为其性味为凉;当平素气候环境中外湿明显时,饮食过于寒凉易使脾阳受损,湿浊内生,加上外湿因素,两者相互促进,使湿邪的临床症状更加明显。红肉富含肌红蛋白,其肌肉纤维粗硬,尤其是饱和脂肪酸含量高于白肉,如牛肉及羊肉,中医认为其性味为温,在岭南多湿地区,多食用温性食物,可以在一定程度上抵消外湿因素,有益于机体的气血平衡[8]。

辣椒的摄入与苔水滑、脉滑有关,摄入较多的辣椒出现苔水滑的概率较高,而脉滑的概率降低;进一步研究(Logistic回归分析)后发现,辣椒的摄入仍然是苔水滑和脉滑的影响因素。考虑原因为:好食辛辣者其饮食不洁,容易导致脾胃受损,运化失常,水湿停聚,湿浊内生,故可能会出现湿证的舌象;而辣椒性味偏热,在一定程度上降低了外湿对经脉的影响[18]。总之,湿证特征性舌脉因素与摄入白肉、红肉和辣椒等不同性味的食物有关。

在生活饮食和不同风险分层的结直肠腺瘤方面,本研究结果表明,低风险组与高风险组奶制品及鸡蛋摄入是有差异的,高风险组摄入上述两者的概率比低风险组低。Logistic回归分析后发现,摄入奶制品仍然是不同风险组腺瘤影响因素,高风险组中奶制品摄入的人数较少;摄入鸡蛋在多因素分析后未发现差异有统计学意义,考虑其为混杂因素的概率较大。腺瘤的不同风险分层与蛋白质摄入情况有关,低蛋白摄入的生活饮食习惯可能会导致疾病进一步进展。通过调整饮食结构来平衡人体内气血阴阳,保证一定的蛋白质摄入量有益于身体健康,可能在一定程度上延缓疾病的进展。同样,伍肖玲等[19]也通过干预结直肠腺瘤患者的饮食结构,特别是中医辨证具有湿证者,发现其可降低术后的复发率,表明适当调整饮食结构可在一定程度上平衡机体内外湿邪及气血情况,改善患者预后。

在湿证特征性舌脉指标和不同低风险分层的结直肠腺瘤方面,脉滑与低风险组腺瘤的关联密切;Logistic回归分析后发现,脉滑仍然是低风险组的影响因素,低风险组具有脉滑的人数比例更高;而厚腻苔在多因素分析之后差异有统计学意义,高风险组中出现厚腻苔的概率较高,而厚腻苔指标在单因素分析中差异无统计学意义的原因考虑是有混杂因素的掩盖(脉滑为保护因素),进行多因素分析后,混杂作用被减弱,厚腻苔的危险因素变得显著,表明厚腻苔与结直肠高风险组关系密切。考虑原因为:滑脉是脉诊中脉象的一种类型,号脉时显示为往来流利,应指圆滑,如珠滚玉盘之状。滑脉一般为实证,临床意义是机体正常状态或疾病早期体内营卫调和、气血充盈,正气存内,能与邪气抗争。随着疾病进展,体内正气渐消,邪气占据上风,脉象随之改变。滑脉在单因素及多因素分析时结果基本一致,表明疾病较浅时正气较强,滑脉与机体正气情况相关联,体现在经脉上面。随着风险增高,厚腻苔出现的概率越高,表明疾病进展反应在舌诊上。厚腻苔指舌苔厚且苔质颗粒细腻致密、揩之不去的状态,主里证、浊邪内蕴,或为湿浊痰积之候;从薄白苔到厚腻苔的过程,是疾病入里、病情逐渐复杂的过程。腺瘤具有脉滑者,其为低风险的概率较高;腺瘤伴有厚腻苔者,为高风险的概率较高,这与龙思丹等[20]研究的结果基本一致。中医湿证特征性症状或可应用于辅助预判腺瘤不同风险程度,是中医判断疾病的进展及预后能力的现代化应用延伸。

本研究不足之处:①只分析了不同危险分层腺瘤与湿证的关系,而湿证的指标中只纳入其中几个特征性的舌脉指标,如舌象方面只考虑舌诊中舌苔中的腻、厚、水滑部分;脉象只纳入了脉滑,这与湿证问卷设计内容的局限性相关。②仅考虑不同风险分层的结直肠腺瘤患者,未设立健康对照,了解正常人群饮食、生活及湿证特征性舌脉指标与腺瘤患者的异同点。③吸烟和饮酒的生活习惯、饮食习惯等内容没有进一步细化到可以统计量化的程度,而且种类不够丰富。展望:①湿证相关症状及舌脉象特征性指标的研究,今后可开展多中心、多地区协作的大样本调查,得到的结果可更为全面地反映湿证特征的具体参数,以完善湿证相关问卷的制作,并且有利于湿证诊断标准的建立。②进一步纳入正常人群的数据及其他湿证相关的临床症状及更具体的舌脉象参数,如舌色(淡白、淡红、红、青紫等)、舌形(点刺、胖大、齿痕、瘦小、裂纹、正常)、舌质、苔色等,更加详细地分析及评估湿证及结直肠腺瘤筛查(基于不同风险分层),甚至是该病发生、判断预后情况的相关程度。③使用生活及饮食调查问卷的时候,可以进一步细化每天的量或每周的次数,并且加入更加多元的食物种类,如高膳食纤维、钙剂、维生素D等的摄入情况[3,12],或体质指数等参数[21],或者按照中医性味进行分区,可以得到更好的详细的可以量化的数据,得到更加具有信服力的结论。④对腺瘤的不同风险分层评估的时候,可以考虑纳入生活饮食、湿证特征性舌脉指标等因素,在病理结果出来前提前进行评估,评价多方面因素参与到风险分层中的可行性、准确性与实用性,这对中医参与到指导复查、预后判断的方面具有积极意义。

综上所述,从中医湿证的特征性舌脉指标和生活、饮食(中医性味)等角度来研究结直肠腺瘤不同危险分层的关系,可以作为指导结直肠腺瘤患者调整生活及饮食结构、中医湿证指标扩大适应证的一种新尝试,为探究基于中医原则的饮食结构对疾病发生影响的可行性及实用性提供分析思路及证据,有利于开展具有中医特色的三级预防即预后康复的指导工作。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。