心电图aVR T波形态联合DFR预测急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗预后的相关性研究

韩娟娟,袁燕,张风雷

(东营市人民医院,1.特检科;2.心内科,山东 东营 257091)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)以持续性缺血性胸痛为典型症状,可伴有心悸、恶心、呕吐、发热等其他症状,是冠心病危重类型之一,病死率和致残率极高[1]。目前,ASTEMI首选治疗策略为急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),可迅速恢复冠脉血流,有效挽救患者存活心肌,改善预后[2]。但因ASTEMI累积缺血心肌范围较大,部分患者PCI术后发生主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events,MACE)的风险仍很高,因此早期识别高危患者并准确评估预后极为关键[3]。心电图因其可提供丰富的心电信息,加上操作简单、价格低廉,成为ASTEMI最常用的检查手段,其aVR导联的T波形态可反映左室广泛心内膜血供情况,对预测心血管病变患者预后具有深远意义[4]。血浆D-二聚体/纤维蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,DFR)与多种心血管疾病的不良预后相关[5],但是否与ASTEMI介入治疗预后相关仍不清楚。为此,本研究旨在探讨心电图aVR T波形态联合DFR与ASTEMI介入治疗患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年2月至2022年8月东营市人民医院收治的98例ASTEMI介入治疗患者为研究对象。根据患者术后6个月是否发生主要心血管不良事件(MACE)分为MACE组(n=19)和非MACE组(n=79)。纳入标准:(1)符合ASTEMI诊断标准[6];(2)符合介入治疗指南规定[7],并于发病12 h内成功行PCI治疗;(3)年龄18～85岁;(4)术前行心电图检查。排除标准:(1)合并严重并发症者,如心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停、急性心力衰竭等;(2)合并凝血功能障碍及肝、肾、脑、内分泌等系统有严重疾患者;(3)恶性肿瘤、严重感染性疾病者;(4)伴有其他心脏疾病者,如先天性心脏病、心肌炎、心包炎、瓣膜病、变异性心绞痛等;(5)有起搏器植入史、心肌梗死病史者;(6)有心室预激、各种束支传导阻滞或室性节律等影响心电图检查者;(7)拒绝参加随访研究及失访者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、疾病史、发病时间等。

1.2.2 心电图检查 患者入院后即刻进行床旁心电图检查,参数设定:定准电压为10 mm/mV,纸速为25 mm/s,测量3个连续aVR导联T波的振幅,取其平均值并结合T波方向观察其形态变化,分为T波直立(振幅≥0.1 mV)和T波非直立(振幅<0.1 mV,包括正负双向或负正双向及低平、负向波)。

1.2.3 心脏彩超检查 所有患者于入院后24 h内采用彩色超声诊断仪进行心脏彩超检查,探头频率为2～4 MHz,收集心功能相关指标,包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末径(LVESD)和左室短轴缩短率(LVFS)。

1.2.4 实验室指标检测 所有患者于入院后24 h内采集患者空腹静脉血3 mL,离心(3 000 r/min,5 min)取血浆检测D-二聚体、纤维蛋白原水平,其中D-二聚体采用固相双抗体夹心法检测,纤维蛋白原采用凝血酶法检测。

1.3 临床预后评估

介入术后1 d至术后6个月对患者进行常规随访,以期间发生MACE(包括支架内血栓形成、支架再狭窄、急性心力衰竭、再发心肌梗死、脑卒中、死亡)作为终点事件进行分组,分为MACE组和非MACE组。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

随访结束后,有19例患者发生MACE(MACE组),发生率为19.39%(19/98),其余79例未发生MACE(非MACE组);两组年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、疾病史及发病时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。MACE组心电图aVR 导联T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚体、纤维蛋白原、DFR水平均高于非MACE组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 各指标与MACE的相关性分析

Spearman分析显示,T波形态、LVESD值、D-二聚体水平及DFR值与MACE的发生均呈正相关关系(P<0.05)。见表2。

表2 各指标与MACE的相关性分析

2.3 影响ASTEMI患者介入术后发生MACE的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示,T波形态、LVESD值、D-二聚体水平及DFR值均为ASTEMI患者介入术后发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响ASTEMI患者介入术后发生MACE的多因素Logistics回归分析

2.4 心电图aVR T波形态联合DFR预测ASTEMI介入治疗患者预后的ROC曲线分析

ROC曲线显示,T波形态、DFR预测ASTEMI介入治疗患者预后的曲线下面积(AUC)分别为0.774、0.672,二者联合预测的AUC为0.851,联合预测价值更高。见图1。

3 讨论

ASTEMI中常见的危重类型为急性前壁心肌梗死,病变血管主要涉及左前降支的不同节段、左主干、左回旋支、右冠状动脉等,通常伴随多部位梗死[8]。ASTEMI患者病情进展迅速,尤其是老年患者,因合并多种基础性疾病,更容易发生多支血管病变加重病情,进一步影响其心室正常功能,对患者近远期预后造成严重威胁[9]。因此,早期准确评估ASTEMI患者冠状动脉病变的相关情况,对保护心肌、预防并发症以改善患者预后极其重要。

随着心电学的不断发展及相关研究的不断深入,心电图aVR作为右上限唯一导联,已被证实在多种心血管疾病的诊断中有着较高的应用价值。其矢量方向为-150 °,投影轴方向的长轴于左下方指向右上方贯穿心脏,于右肩方向看则面对着左室腔,故aVR导联正常情况下显示的波群为负向P-QRS-T,主要反映室间隔基底部和右室流出道的心电活动信息[10]。而左前降支第一间隔支主要为室间隔基底部供血,当其近侧发生急性闭塞或三支冠脉严重病变时,均会中断室间隔基底部血供,促使心肌细胞因缺血缺氧出现损伤,发生能量代谢异常,进而干扰细胞的生理性复极化,使得aVR导联中恰好面对这些缺血或梗死区域并代表复极化的T波出现相应改变,即由倒置变为直立[11]。郑晓斌等[12]研究发现,与aVR导联T波倒置组比较,T波直立组患者心脏功能更差,平均住院时间更长。这表明aVR导联T波形态在预测ASTEMI患者预后中有一定的应用价值。D-二聚体为纤维蛋白的降解产物之一,其水平升高提示机体内存在继发性纤维蛋白溶解亢进和血栓形成,可作为纤溶指标反映体内的高凝状态,常用于监测血栓相关性疾病的发展进程[13]。纤维蛋白原是一种凝血因子,可增加血液粘滞性和外周阻力,促进血栓形成、血管阻塞,其水平随凝血系统激活而上升,可作为凝血指标用于评估ASTEMI患者危险分层及预后[14]。本研究发现,MACE组心电图aVR 导联T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚体、纤维蛋白原、DFR水平均高于非MACE组,且其中T波形态、LVESD值、D-二聚体水平及DFR值与MACE的发生均呈正相关,进一步分析T波形态、LVESD值、D-二聚体水平及DFR值均为ASTEMI患者介入术后发生MACE的独立危险因素。与郑晓斌等[12]、单和英等[15]研究结论相似,提示心电图aVR导联T波直立及D-二聚体、DFR水平可能进一步影响ASTEMI患者心脏功能状态,与MACE的发生相关,是导致预后不良的独立危险因素,针对这类患者临床在进行急诊PCI的同时应及时给予相应的预防和治疗措施以改善预后。另外,徐佳等[16]研究发现,DFR作为反映纤溶/凝血平衡的一项新指标,用于诊断成栓性疾病的价值不低于D-二聚体,甚至更高。为此,本研究将心电图aVR T波形态与DFR联合用于预测ASTEMI介入治疗患者预后,既能直观的显示患者心电活动信息,评估心肌再灌注损伤情况,又可较灵敏反映介入治疗后的溶栓效果,以便尽早预防新的血栓形成影响冠脉血流恢复,从而更加全面的评价疾病本身,故二者联合预测价值更高。

综上,心电图aVR T波形态和DFR水平与ASTEMI介入治疗患者预后相关,且是独立危险因素,二者联合对患者预后具有较高的预测价值。