右美托咪定对合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者围手术期心肌损伤的影响

杨欢,韩静霏,雷彦燕,姜巧巧,邓莉,邹田田

(新疆医科大学第一附属医院麻醉科,新疆 乌鲁木齐 830054 )

近年来随着社会人口老龄化发展,行髋/膝关节置换术的老年患者越来越多。但老年患者常伴随基础疾病,机体储备功能降低,对手术及麻醉的耐受性差[1]。合并冠心病的老年患者,由于本身心脏储备功能低下,加上手术应激反应和血流动力学波动,易诱发心肌缺血再灌注损伤,影响患者预后[2]。研究[3]显示,在非心脏手术患者中,出现心肌损伤者的心血管不良事件风险比未出现心肌损伤者显著增高。因此,对于合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者,采取有效措施保护围手术期心肌损伤有着重要意义。右美托咪定是临床麻醉的常用辅助药物,作为一种α2肾上腺素能受体激动剂,能够产生镇静、镇痛等作用,减轻手术应激。研究[4-5]报道,右美托咪定可通过减轻炎性应激反应和对抗缺血/再灌注损伤而有效保护心肌损伤。但针对合并冠心病的老年髋膝关节置换术患者,右美托咪定是否能够发挥心肌损伤保护作用尚不清楚。本研究拟探讨右美托咪定对合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者围术期心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2023年1月新疆医科大学第一附属医院收治的80例择期行髋/膝关节置换术的老年冠心病患者为研究对象。纳入标准:(1)拟行髋/膝关节置换术;(2)年龄≥65岁;(3)合并冠心病;(4)体质量指数(BMI)为18.5～30.0 kg/m2;(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级为II级或III级。排除标准:(1)近1个月内有心绞痛发作史者;(2)合并严重肝肾功能障碍者;(3)凝血功能障碍者;(4)合并严重精神异常者;(5)合并严重血液系统疾病者;(6)有酗酒史者;(7)有右美托咪定使用禁忌症者。按照麻醉方式不同将患者分为对照组与右美托咪定组,每组各40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得本院伦理委员会批准,入组对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

入室后,对患者予以常规生命体征的监测,建立外周静脉通路。实施蛛网膜下腔与硬脊膜外联合麻醉,患者采取侧卧位,常规消毒铺巾后,选择L3-4间隙进行蛛网膜下腔穿刺,给与0.50%罗哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB)1.5 mL,将麻醉平面控制在T8-10。术中右美托咪定组予以右美托咪定(辰欣药业股份有限公司)静脉泵注,开始时剂量为2～4 μg·kg-1·min-1,10 min后按0.2～0.4 μg·kg-1·min-1剂量维持输注;对照组予以等容量生理盐水泵注。术中控制患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)的波动在基础值的20%以内。手术结束前30 min,右美托咪定组停止右美托咪定泵注,对照组停止生理盐水泵注。术毕,两组均予以关节腔周围局部封闭,控制疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分。

1.3 观察指标

分别于术前、手术切皮后30 min及术毕抽取患者静脉血3 mL,经离心(4 ℃、3 000 r/min,离心半径为13.5 cm,10 min)获得血浆,用于氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 、肌钙蛋白(cTn) I的检测,其中NT-proBNP的检测方法为酶联免疫吸附法,CK-MB、cTn I的检测方法为干式电化学免疫法。记录两组患者术前、手术切皮后30 min及术毕时MAP、HR。记录两组术后30 min镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,SAS),SAS评分根据分值分为危险躁动(7分)、很躁动(6分)、躁动(5分)、安静合作(4分)、镇静(3分)、很镇静(2分)、不能唤醒(1分);并记录两组术后4 h VAS评分,评估越高说明患者疼痛程度越重。记录两组术后48 h内不良反应和术后住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组心肌损伤标志物比较

术前,两组血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均无统计学差异(P>0.05)。手术切皮后30 min和术毕时,两组血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均增高(P<0.05),但右美托咪定组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清心肌损伤标志物比较

2.2 两组血流动力学指标比较

术前,两组MAP和HR无统计学差异(P>0.05)。手术切皮后30 min和术毕时,两组MAP和HR均增高(P<0.05),但右美托咪定组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

2.3 两组镇静和镇痛评分比较

相比于对照组,右美托咪定组术后30 min SAS评分和术后4 h VAS评分均降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后30 min SAS评分和术后4 h VAS评分比较分)

2.4 两组不良反应和术后住院时间比较

两组术后48 h内不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组术后住院时间略短于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应和术后住院时间比较

3 讨论

右美托咪定可抑制手术应激,抑制血流动力学波动,在心血管手术中应用能够抵抗缺血再灌注损伤,已被证实具有心肌保护作用[6-7]。但目前关于其对非心脏手术后心肌损伤的影响尚不清楚。本研究结果表明,右美托咪定能够减轻合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者围术期心肌损伤,有利于患者术后恢复。

本研究结果显示,与对照组进行比较,右美托咪定组在手术切皮后30 min和术毕时血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均降低,提示右美托咪定对合并冠心病的老年髋膝关节置换术患者围术期心肌损伤有保护作用。髋/膝关节置换手术创伤大,会引起患者出现明显应激反应,使其出现心血管功能改变[8]。对于合并冠心病的老年患者而言,由于本身机体心脏储备功能低下,在手术应激作用下,交感神经兴奋性增高及血流动力学波动等因素,常常会导致心肌损伤的发生[9]。血浆心肌酶含量是反映心肌损伤状况的重要指标。CK-MB是一种肌酸激酶同工酶,广泛存在于心肌组织,其检测对于心肌损伤的检测有着重要意义[10]。cTnI在心肌损伤检测中有较高敏感度、特异度,当心肌细胞发生缺血缺氧时,cTnI进入血液中的含量随之,因此cTnI能够反映心肌损伤严重程度[11]。NT-proBNP是可靠的心功能评估指标,心肌发生急性缺血、缺氧时,也可导致血液NT-proBNP表达上调[12]。NT-proBNP还是左心室收缩功能损伤的重要指标,其检测有助于患者心功能的评价[13]。于右美托咪定除了具备镇静镇痛作用外,还能够抑制交感神经兴奋性,降低炎症应激水平,减少循环中氧自由基的产生[14],因而能够发挥保护心肌功能的作用。

血流动力学是影响围术期心肌损伤的重要因素,维持血流动力学稳定有助于保护围术期心肌损伤[15]。本研究结果显示,与对照组比较,右美托咪定组在手术切皮后30 min和术毕时MAP和HR均降低,表明右美托咪定能够减轻合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者血流动力学波动,这可能是右美托咪定能够通过激活神经节突触前膜α2受体,使得肾上腺素分泌减少和交感神经兴奋性抑制,从而有助于血流动力学的稳定是其发挥心肌保护作用的重要原因之一[16-17]。

本研究结果还显示,相比于对照组,右美托咪定组术后30 min SAS评分和术后4 h VAS评分降低,表明右美托咪定能够产生较好的镇静、镇痛效果,与既往报道[18-20]一致。本研究还表明右美托咪定还能够在一定程度上缩短患者术后住院时间,但差异无统计学意义,可能与样本量不足有关,需要进一步扩大样本量验证。另外,本研究中,两组不良反应无统计学差异,说明右美托咪定术中输注是安全的。

综上,对于合并冠心病的老年髋/膝关节置换术患者,术中输注右美托咪定能够减轻其围术期心肌损伤,有利于患者术后恢复,且安全性良好,值得临床推广。