小针刀疗法联合经颅直流电刺激方案对膝骨性关节炎患者的疗效

吴祖庆,吴晓芹,陆志夫,刘利涛

(海口市中医医院,1.骨伤科;2.内分泌风湿科,海南 海口 570216)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种常见的退行性关节疾病,多数患者会出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状,进而影响生活质量[1]。传统的药物治疗虽然可缓解症状,但效果并不稳定,且可能存在各种不良反应[2]。因此,寻求一种安全、有效的治疗方法,改善膝关节疾病患者的疼痛、功能受限等症状,已成为临床相当紧迫的问题。小针刀疗法和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)技术近年来得到广泛应用,可显著缓解疼痛情况,改善生活质量,且少有不良反应。小针刀为闭合性微创技术,将传统医学针灸理论同现代医学技术结合,能够松解关节局部软组织粘连、刮出骨赘及促进血液循环,疗程较短且疗效较快[3-4]。tDCS则可以作用于大脑皮层,改变大脑活动的谐调性和可塑性[5],缓解疼痛。两种方法具有独特的优势,因此将两者联合应用,或许可以制定出更为有效的治疗方案,促进膝关节疾病患者的康复。目前国内外关于小针刀疗法联合tDCS在KOA临床治疗中的研究较为欠缺,本研究旨在探究小针刀疗法联合tDCS方案对 KOA患者疼痛和膝关节功能的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月海口市中医医院收治的117例KOA患者作为研究对象,根据治疗方式不同将患者分为观察组(n=57)与对照组(n=60)。纳入标准:(1)患者符合 KOA的西医诊断标准[6];(2)患者符合中医诊断标准[7],主症:膝关节疼痛,双腿酸软无力、活动受限,且伴有关节肿大症状。次症:关节冷痛、遇寒加重,舌质暗沉、脉沉紧;(3)患者不存在小针刀疗法、tDCS治疗禁忌(如皮肤破损溃烂、头皮损伤);(4)自愿参与此次研究并签署知情同意书者。排除标准:(1)患者合并有精神疾病或其他重要器官功能性障碍者;(2)入组前3个月接受过其他相关非药物治疗者;(3)依从性不高者;(4)继发性膝关节炎者;(5)合并关节严重变形/滑膜炎者。本研究经医院伦理委员会审批。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用tDCS治疗。治疗前,确认患者的头皮不存在任何发疹、创口或皮肤损伤。患者取坐位或俯卧位,采用tDCS治疗仪对患者进行治疗。患膝同侧的眶上区SO区放置电极阴极,患膝对侧的大脑初级运动皮层Ml区放置阳极,设置参数:恒定电流2 mA、时间20～30 min(根据患者情况而定)。每周5次,持续治疗3周。治疗期间,注意患者反应及头皮和皮肤的变化情况,治疗后再次对患者进行检查以确保准确和稳定的结果。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察组 采用小针刀疗法联合tDCS方案治疗。在对照组的基础上,同时给予小针刀疗法治疗,步骤如下:患者取仰卧位,使用垫枕将患膝垫高并固定,治疗前标记压痛最强位置(选择5个点)。常规铺巾、消毒后,在提前标记点位置进行浸润麻醉(采用5%盐酸利多卡因),后用力推开分离局部神经血管,以皮肤暴露长方形凹陷为度。操作者手持小针刀(4号针刀,0.8 mm×0.6 mm)刀柄,刀尖平行肢体,将针刀快速刺入皮肤,后缓慢深入软组织瘢痕挛缩结节处;行纵向疏通、横向剥离,以操作者有松动感、患者酸胀感消失为度;后迅速拔出针刀,按压止血后使用创可贴覆盖针眼。每周1次,持续治疗3周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候评分 根据《22个专业95个病种中医诊疗方案》自拟 KOA的中医证候评分标准,主症(膝关节疼痛、活动受限和下肢酸软无力)计1～6分,次症(舌质暗沉、关节冷痛)计1～4分,最终得分越高表示症状越严重。于治疗前及治疗3周后(治疗后),评估所有患者中医证候评分。

1.3.2 骨关节炎严重程度、膝关节功能及疼痛程度 治疗前后,采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and MeMaster Universities,WOMAC)[8]、膝关节功能评分表(knee injury and osteoarthritis outcome score,Lysholm)[9]和视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]量表分别评估骨关节炎严重程度、膝关节功能及疼痛程度。WOMAC量表共24个项目(每项均为0～4分),从疼痛、僵硬和关节功能3个层面入手,评估患者的关节炎改善程度。最终得分越高,表示对应功能越差。Lysholm共有8个项目(疼痛、跛行、上楼、下楼、行走能力、膝关节稳定性、肌力、关节肿胀),可反应膝关节损伤或手术治疗后膝关节的功能状况总分100分,总分越高代表膝关节功能越好。VAS分数为0～10分,分数越高表示患者疼痛程度越高。

1.3.3 炎症因子表达水平 治疗前后,采集所有患者外周静脉血3～5 mL,后采用全自动离心机离心15 min(3 000 r/min),抽取上层清液后置于-80 ℃下保存,最后利用生化分析仪检测软骨寡聚基质蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)、骨保护素(osteoprotegerin,OPG)和骨钙素(osteocalcin,BGP)血清浓度。采用同样的方法检测炎症因子白细胞介素1(interleukin-1 ,IL-1)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor,TNF-ɑ)在血清中的表达水平。

1.3.4 不良反应发生情况 记录所有患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组中医证候评分比较

治疗前,两组患者 KOA中医证候“膝关节疼痛、下肢酸软无力、关节冷痛、活动受限、舌质暗沉”得分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者中医证候得分均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候比较分)

2.2 两组WOMAC、Lysholm及VAS评分比较

治疗前,两组患者WOMAC、Lysholm和VAS量表评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组WOMAC、VAS得分均下降,Lysholm得分均升高,差异有统计学意义(P<0.05);观察组WOMAC分数低于对照组,Lysholm评分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组VAS得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后WOMAC、Lysholm及VAS评分比较分)

2.3 两组外周血指标比较

治疗前,两组外周血COMP、OPG、BGP、IL-1和TNF-ɑ水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组COMP、IL-1和TNF-ɑ水平均下降,且观察组低于对照组(P<0.05);OPG、BGP水平均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后外周血指标表达水平比较分)

2.4 两组安全性分析

治疗过程中,两组患者均未发生严重的不良反应。

3 讨论

发病机制非常复杂,涉及细胞、分子、炎症和免疫等多个层面[11-12]。临床常用药物虽可通过控制炎症发生和与神经传递以缓解疼痛症状,但长期使用存在一定副作用,临床应用存在一定的局限性。

本研究中,两组患者治疗后VAS得分均得到改善,究其原因可能是因为tDCS是一种脑功能无创调节方法,可通过激活下行疼痛抑制通路,降低疼痛。在大鼠实验中,tDCS被证实是通过影响γ氨基酸丁能中间神经元从而抑制脊髓伤害性感受的传入[13]。李娟等[14]研究显示,tDCS治疗具有重要的神经调节作用,可通过微弱的直流电刺激缓解疼痛,本研究结果与其基本一致。但tDCS治疗 KOA的生理机制尚不明确,其疗效存在明显的个体差异,应辅助其他治疗手段以进一步改善预后。

本研究显示,联合治疗下,观察组KOA患者证候评分及 WOMAC、Lysholm得分优于单行tDCS治疗者,小针刀辅助治疗可进一步提高KOA治疗效果,与既往研究[15-16]结果类似。联合治疗的有效性可能是因为针刀治疗可疏通经络、调畅气血,具有“调筋治骨”的作用。针刀的切割分离作用松解粘连,可改善患膝局部血液循环,恢复膝关节力学平衡,降低膝关节应力[17]。

COMP可调控胶原纤维重构,与软骨代谢相关,其血清浓度与软骨损伤程度呈正比;OPG可诱导破骨细胞凋亡、提高骨密度和骨小梁骨量,BGP为骨细胞代谢指标。本研究中,观察组治疗后血清COMP浓度低于对照组,而OPG、BGP高于对照组,提示联合方案可改善KOA患者骨代谢水平。同时IL-1可破坏滑膜,促进软骨细胞损伤凋亡;TNF-ɑ能刺激白IL-6的合成,共同诱发组织炎性损伤[18]。本研究结果还显示,联合治疗患者治疗后血清IL-1、TNF-ɑ浓度均低于对照组。联合方案治疗下,KOA患者机体炎症也得到较显著的改善。

综上,小针刀疗法联合tDCS方案可有效降低 KOA患者疼痛,提高膝关节功能,调节机体炎症及骨代谢因子。