NICU缺血性脑卒中合并鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素及预后分析

汪霞龄,承欧梅,吴秀书

(重庆医科大学附属第一医院神经内科,重庆 400016)

肺炎是导致中风后死亡的主要并发症,尤其是急性中风患者[1]。中风后伴有严重意识障碍或并发症的危重患者需入重症监护室(ICU)进行治疗。鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii,Ab)是一种非葡萄糖发酵的革兰氏阴性杆菌,广泛存在于自然界和医院,可在桌子表面、衣物和医疗器械上长时间存活[2],是引起ICU危重患者感染和持续性医院获得性感染的重要病原体[3-4]。同时,多重耐药性(multi-drug resistant,MDR)细菌引起的院内感染比例正在增加[5],常见多重耐药性鲍曼不动杆菌(multi-drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)[6]。Ab的多重耐药不仅导致治疗方案制定受到限制,也导致患者死亡率增加和住院时间延长,导致医疗成本上升[5]。目前国内关于重症缺血性卒中(ischemic stroke,IS)并发Ab肺炎患者的相关文献资料有限。本研究旨在探讨神经内科重症监护室(NICU)中IS合Ab肺炎患者的危险因素及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月1日至2021年12月31日重庆医科大学第一附属医院收治的134例神经NICU中IS合并Ab肺炎患者为研究对象,依据是否合并MDRAB感染分为MDRAB组(n=112)与非MDRAB组(n=22);依据患者预后结局分为幸存组(n=80)与非幸存组(n=54)。本研究获院伦理委员审核批准,患者及家属知情同意。

纳入标准:(1)从合格的痰标本或其他下呼吸道样本中分离并培养出Ab;(2)成年IS患者的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的相关标准[7],且患者在卒中事件发生后<7 d入院;(3)根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[8]来确认患者为Ab肺部感染而非定殖和定义MDRAB。排除标准:(1)分离Ab时住院时间超过>30 d;(2)住院时间<48 h死亡的患者;(3)自卒中事件发生>7 d入院的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 (1)性别、年龄、住ICU和住院时长、入院时临床评分;(2)合并症或并发症、死亡;(3)住院期间和细菌分离前进行的有创操作、分离前抗菌药物使用情况、分离前住院及住ICU时长、首次Ab分离阳性时的药敏实验结果。其中死亡患者被定义为全因原因于ICU死亡的及因不可逆疾病而自动出院的ICU患者。

1.2.2 细菌鉴定和药敏试验 本研究病原学相关数据来源于重庆医科大学第一附属医院微生物实验室。菌株按照医院实验室程序进行常规分离,按照制造商说明书使用Vitek-2鉴定系统(BioMérieux,MO,法国)及基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱(MOLDI-TOF MS,BioMérieux,MO,法国)正确鉴定分离株。所获得的分离株在血琼脂和麦康基琼脂板上传代培养,进行纯度检测并确定菌种。使用自动化Vitek-2鉴定系统并按照微生物实验室的临床和实验室标准协会(the clinical and Laboratory standards institute,CLSI)的标准进行菌株的药敏试验和结果判定。

1.3 观察指标

(1)一般资料:包括MDRAB与非MDRAB组、幸存组与非幸存组患者的一般资料;(2)Ab耐药情况;(3)影响NICU中IS并发MDRAB肺部感染及不良预后的因素。

1.4 统计学分析

采用IBM SPSS 25.0软件对数据进行分析与处理。计量资料呈偏态分布以[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数秩和检验;计数资料以[n(%)]表示,组间比较行独立样本χ2检验或Fisher确切概率法;影响因素采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRAB与非MDRAB组患者一般资料比较

两组患者高血压病史、分离前气管插管、深静脉置管、分离前使用β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类比较,差异统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MDRAB与非MDRAB组患者一般资料比较[n(%),M(P25,P75)]

2.2 影响NICU中IS并发MDRAB肺部感染的因素

以表1中差异有统计学意义的指标为因变量,NICU中IS并发MDRAB肺部感染为自变量,多因素logistic回归分析结果显示,Ab分离前气管插管、使用β-酰胺酶抑制剂及碳青霉烯类抗生素是导致NICU中IS并发MDRAB肺部感染的独立相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响NICU中IS并发MDRAB肺部感染的因素

2.3 Ab耐药性情况比较

除阿米卡星(73.9%)、左氧氟沙星(67.9%)和头孢哌酮/舒巴坦(53%)外,全部病例Ab对其它药物耐药率均>75%。MDRAB组中,除了头孢哌酮/舒巴坦(63.4%)外,Ab对其他药物耐药率均>80%。见表3。

表3 Ab耐药性情况比较 [n(%)]

2.4 幸存组与非幸存组患者一般资料比较

住院期间患者总死亡率为40.3%(54/134)。两组患者年龄、当前吸烟、气管插管与机械通气、重度低蛋白血症、肾功能障碍、脓毒症休克、呼吸衰竭比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 幸存组与非幸存组患者一般资料比较[n(%),M(P25,P75)]

2.5 影响NICU中IS并发MDRAB肺部感染不良预后的因素

以表4中差异有统计学意义的指标为因变量,NICU中IS并发MDRAB肺部感染不良预后为自变量,多因素Logistic回归分析结果显示,年龄、脓毒症休克、呼吸衰竭是导致NICU中IS并发MDRAB肺部感染不良预后的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 影响NICU中IS并发MDRAB肺部感染不良预后的因素

3 讨论

肺炎是中风后常见的感染并发症,可延长住院时间、导致神经功能恶化、促进病情进展甚至死亡[9]。脑卒中诱导的免疫抑制综合征虽可减轻免疫反应并保护神经细胞,但也增加了卒中相关性感染的风险[10]。Ab是引起ICU危重患者感染和持续性医院获得性感染的重要病原体。

Ab的耐药率在不同国家或地区表现出差异性[11]。在北美地区Ab的MDR率约为47%;在非洲、亚洲和拉丁美洲为77%～87%;在欧洲和中东地区超过约93%,但几乎所有地区ICU病房的MDR感染率均高于非ICU病房[12]。在本研究中,MDRAB的检出率为83.6%(112/134),与以上研究[12]结果类似,但高于Huang等[13]的研究结果,可能与纳入研究群体和样本采集环境有关。入住监护室的脑卒中患者通常病情危重,多为高龄老人且伴有意识障碍或吞咽功能障碍,因此可能遭受更多侵袭性的操作,从而导致MDRAB感染的总体发生率增加。分离Ab前抗菌药物的暴露与MDRAB感染的发生有关[13]。本研究结果显示,Ab分离前使用碳青霉烯类、β-酰胺酶抑制剂及机械通气是导致NICU中IS并发MDRAB肺部感染的独立相关因素,与既往研究[14]结果相似。Ab在自然环境中可长时间存活,通过附着在气管导管上建立生物膜为它在环境传播中提供理想病灶;并同时具有快速获得抗生素耐药的能力和耐药基因分型的多样性[15],并会导致持续性的医院获得性感染[4]。为避免病原菌在医务人员、设备、患者之间交叉传播,实时进行微生物监测、优化抗生素方案、适当的抗感染治疗和及时感染控制策略是有必要的。

本研究中,NICU中IS并发Ab肺炎患者在院期间死亡率为40.3%(54/134),与既往报道[16]结果类似。住院期间肺部感染患者死亡与高龄、并发脓毒症休克和呼吸衰竭独立相关。Golestanian等[17]的一项大型多中心回顾性队列研究结果证实,高龄与死亡风险增加有关,与本研究结果一致。呼吸衰竭、脓毒症休克是肺部感染控制不佳或进展的不良结局,已有研究[18]证实其与高死亡率的相关性。但当临床医生意识到该患者可能并发脓毒症休克时,药敏实验通常还在检验中,抗菌治疗药物的选择在很大程度上是经验性的。由于分离的Ab对临床常用抗菌药物表现出高耐药率,不恰当的初始治疗会增加患者死亡风险[18]。同时,伴有多种基础疾病的患者,更容易在遭受感染后进展为脓毒症或休克[18],加大了患者不良结局的风险。因此,对ICU的危重患者,需要提前筛查和评估,是否是感染或进展为不良结局的高风险人群,并及早进行临床干预和预防。此外,Ab的耐药率在不同国家或地区表现出差异性,建议各大型医院的ICU都对本区域内从患者或环境分离的Ab进行耐药性检测并做好实时监测,以指导临床用药和诊疗。

综上,NICU中IS患者并发MDRAB肺部感染对常用抗菌药物的耐药率较高,应注意对IS患者进行MDRAB感染危险因素筛查,高龄且重症感染的患者预后差,及时合理的予以抗菌治疗,阻断院内交叉传播和实施实时监测耐药性十分重要。