老年急性前壁心肌梗死急诊经皮冠脉介入术后早期左心室血栓形成的预测因素

呼日乐巴特尔 吴红丽 刘雪婷 李志鹏 杨志鹏 王洪军 辛琦 陈宏魏

内蒙古民族大学附属医院心血管内科（内蒙古通辽 028000）

老年急性前壁心肌梗死患者病情重，急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗因快速、有效实现血运重建，是该类患者首选再灌注治疗的方法。但是即使优化急诊PCI，仍有8.7%老年患者发生左心室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）［1］，在急性前壁心肌梗死后心功能不全患者LVT发生率甚至高达26%［2］，它与血栓栓塞或脑卒中相关［1，3］。目前针对老年前壁心肌梗死患者LVT 形成的研究较少，因老年患者合并更高的出血风险，因此治疗更棘手。然而，现有的生物标志物不足以预测患者进展为LVT，因此，建立LVT 早期预测因素具有重要的临床意义。

D-二聚体是纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。目前临床上D-二聚体已广泛用于深脉血栓和肺栓塞的诊断和预后判断。有研究证实D-二聚体升高水平和机体血栓密切相关［4］。纤维蛋白原作为一种肝脏分泌的凝血因子，在机体凝血中发挥重要作用。研究证实急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者纤维蛋白原水平与LVT 相关［5］。近年来，D-二聚体/纤维蛋白原比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）在心血管疾病中的辅助诊断价值越来越受到重视，有研究证实DFR 对接受急诊PCI 老年STEMI 术中慢血流/无复流具有良好的预测价值［6］。但是DFR 对老年急性前壁心肌梗死患者急诊PCI 术后LVT 的预测价值仍不清楚。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2020 年1 月至2023 年1 月就诊于我院，行急诊PCI 老年（≥ 60 岁）前壁心肌梗死患者435 例，住院期间行心脏超声检查（入院和出院前），如存在LVT 则归为LVT 组（n= 40），在非LVT 患者中按照性别和年龄1∶2 匹配为非LVT 组（n= 80），最终120 例患者纳入本研究（图1）。

图1 研究流程图Fig.1 Research flow chart

纳入标准：（1）年龄≥ 60 岁；（2）明确诊断急性前壁心肌梗死的患者（含前间壁和广泛前壁心肌梗死），其诊断依据为急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［7］；（3）发病12 h 内并成功行急诊PCI 治疗。

排除标准：（1）合并严重并发症（机械性并发症、急性左心衰、反复发作性恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等）；（2）来诊发病＞ 12 h 或拒绝行急诊PCI 治疗；（3）既往心肌梗死病史；（4）既往行外科搭桥术后患者；（5）既往心衰患者；（6）既往其他需行抗凝治疗疾病（含房颤、下肢静脉血栓、肺栓塞等）；（7）肝肾功能异常或系统免疫性疾病；（8）肿瘤患者；（9）拒绝进行随访研究或失访的患者。该研究得到内蒙古民族大学附属医院伦理委员会的批准，所有患者均在手术前签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的采集 详细记录患者一般基线资料（年龄、性别、是否吸烟和其他合并症）；详细采集患者住院期间心电图、心脏超声测定的左心室射血分数（LVEF）、症状发作到球囊扩张时间（STB）、实验室检查指标。

1.2.2 急诊PCI 和影像学资料采集 所有的患者均从急诊绿色通道至导管室行急诊PCI 术，采集患者冠脉造影相关影像学资料和手术操作（优势血管分布、冠状动脉病变情况、术前和术后TIMI血流、侧支循环、血栓抽吸和IABP 使用等）。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0 统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差或M（P25，P75）表示，符合正态分布比较采用t检验，非正态分布采用U检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。单因素分析确定与LVT 相关的临床因素，多因素分析确定LVT 的独立预测因素。使用ROC 曲线探讨DFR 对LVT 的预测价值。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 老年前壁心肌梗死患者LVT组和非LVT 组两组患者之间的年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、PCI 病史比例等差异无统计学意义（P＞ 0.05）。LVT 组患者Killip ≥ 2 级、入院心电图QS、再灌注后QS、出院时持续ST 段抬高、室壁瘤、STB 时间等显著高于非LVT 组（P＜ 0.05），LVT组患者再灌注后ST 段回落、LVEF 等显著低于非LVT 组（P＜ 0.05，表1）。

表1 两组之间临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups 例（%）

2.2 手术相关资料比较 老年前壁心肌梗死患者LVT 组和非LVT 组两组患者之间的优势血管分布、病变血管数、术前TIMI 血流0 级比例、右侧侧支循环比例、血栓抽吸和IABP 使用比例差异无统计学意义（P＞ 0.05）。LVT 组患者术后TIMI ＜ 3 级显著高于非LVT 组（P＜ 0.05，表2）。

表2 手术相关指标比较Tab.2 Comparison of procedural characteristics between the two groups 例（%）

表3 血生化和用药情况比较Tab.3 Comparison of blood biochemistry and medication between the two groups例（%）

2.3 两组血生化和用药相关资料比较 老年前壁心肌梗死患者LVT 组和非LVT 组两组患者之间的抗血小板药物、GPI（血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂）、ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、β 受体阻滞剂、他汀类药物差异无统计学意义（P＞ 0.05）。LVT 组患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、N 端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）、D 二聚体、纤维蛋白原和DFR 显著高于非LVT 组（P＜ 0.05，表2）。

2.4 影响左心室血栓形成的单因素和多因素分析 单因素分析显示Killip ≥ 2 级、入院心电图QS、再灌注后ST 段回落、再灌注后QS、出院时持续ST段抬高、LVEF ≤ 0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、术后TIMI血流＜ 3 级、CK-MB 峰值、TnI 峰值、NT-proBNP/1 000 和DFR 与LVT 形成相关，继而进入logistic 多因素分析模型（表4）。经多因素分析证实出院时持续ST 段抬高、LVEF ≤ 0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、术后TIMI 血流＜ 3 级和DFR 升高是LVT 形成的危险因素（表4）。ROC 曲线分析显示DFR ≥ 0.30 对SF/NRF 预测的敏感度为72.5%，特异度为78.7%（AUC = 0.834，P＜ 0.01）。见图2。

图2 ROC 曲线DFR 对LVT 的预测价值Fig.2 Receiver operator characteristic curve for the predicted Value of DFR for LVT

3 讨论

本研究发现出院时持续ST 段抬高、LVEF ≤0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、术后TIMI 血流＜ 3 级和DFR 升高是LVT 形成的独立预测因素。DFR ≥0.30 对SF/NRF 预测的敏感度为72.5%，特异度为78.7%，DFR 对LVT 具有良好的预测价值。

老年急性心肌梗死患者合并多种内科疾病，同时常常因多种因素制约造成就诊延迟［8］，同时前壁心肌梗死因梗死面积大，对心功能影响大，因此是LVT 形成的独立预测因素［9］。理论上从胸痛发作到急诊PCI 的时间越长，STEMI 患者的心肌坏死面积越大。事实上，本研究中，与非LVT 的患者相比，有LVT 患者的STB 时间更长，有更多的患者存在延迟再灌注治疗，并在急诊就诊初始心电图上出现QS 波［10］。本研究发现LVT 组患者存在显著的就诊延迟，其STB 时间显著长于非LVT 组患者。同时LVT 组患者初始急诊心电图有更高比例的QS 波，但多因素分析未显示其与LVT 相关，推测LVT 形成受多种因素影响，单纯QS 波不一定能完全反映其缺血真实情况，未来需要更大样本量研究来验证该结论。

近期国内的一项研究证实心功能减低与LVT相关，是LVT 的独立预测因素［1］。TAKASUGI 等［11］发现左心功能减低患者LVT 风险显著高于心功能正常患者，同时LVT 患者心肌室壁运动异常显著高于非LVT 患者。与既往研究类似，本研究发现LVT 组患者LVEF 显著低于非LVT 组，多因素分析显示LVEF≤0.40 是LVT 发生的独立危险因素。推测急性前壁心肌梗死患者心功能受累，心肌收缩功能减低，心腔容量增大，前负荷增加，引起血流淤滞，进而增加血栓形成的风险。同时研究证实室壁瘤的形成是LVT 的预测因素，这与血流淤滞和涡流形成相关，这种血流动力学的异常是LVT 形成的危险因素［10，12］。无论是心功能减低还是室壁瘤的形成均和缺血时间延长，再灌注治疗滞后相关，这也间接说明STEMI 早期再灌注治疗的重要意义。与既往研究相似，本研究证实延迟介入治疗是LVT 形成的危险因素［1］。

急性前壁心肌梗死患者急诊术中和术后慢血流/无复流会加重心肌缺血，与不良心血管事件相关［13］。本研究发现术后TIMI 血流＜ 3 级是LVT 的独立预测因素，推测慢血流/无复流引起心肌灌注不良，心功能减低，室壁运动不协调甚至室壁瘤的形成，进而增加LVT 形成风险。患者可表现为出院心电图ST 段未回落甚至ST 段持续性抬高，因此，早期再灌注治疗对降低LVT 发生具有重要的临床意义。

近年来，凝血和纤维蛋白溶解系统在冠心病发病机制和预后中的作用已引起广泛关注［14］。作为纤维蛋白降解产物，LIPID 研究表明D-二聚体水平能够独立预测稳定型冠心病患者的长期死亡率、心血管事件［15］。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，是一种关键的凝血物质，与血栓形成过程和炎症过程相关，在动脉粥样硬化的发展中起着关键作用［16-17］。既往研究表明纤维蛋白原不仅与冠心病、高血压和中风的发展相关，还与患者长期预后相关［18-20］。最近研究证实入院时纤维蛋白原水平是STEMI 患者早期LVT 形成的预测因素［5］。DFR是综合D 二聚体和纤维蛋白原两个指标，反映机体凝血和纤溶系统的平衡，有研究证实DFR 对老年STEMI 患者急诊PCI 术中慢血流/无复流的具有良好的预测价值［6］，并且DFR 和冠心病严重程度相关［21］，老年非瓣膜房颤患者DFR 升高更易合并急性心源性缺血性脑卒中［22］，并且可预测急性缺血性脑卒患者中短期预后［23］，同时DFR 还可以预测冠心病非体外循环冠状动脉旁路移植术后缺血事件风险［24］和心衰患者的短期预后［25］。本研究证实DFR 是LVT 的独立预测因素，对早期LVT 形成具有良好的预测价值。

本研究具有一定局限性：（1）研究纳入的是老年接受急诊PCI 治疗的急性前壁心肌梗死患者，研究样本量小，不能适用于所有患者；（2）LVT 的形成受多种因素的影响，本研究不能完全纳入；（3）LVT 诊断使用的是经胸超声心动图，未行心脏磁共振检查，可能会有患者漏诊；（4）研究观察的是住院期间LVT，因LVT 可在出院后出现，因此DFR 只能预测住院期间早期LVT 形成；（5）未来需要大样本、多中心临床研究验证该结论。

【Author contributions】Hurilebater，WU Hongli and LIU Xueting acquired the data，performed statistical analyses，and wrote the initial draft.LI Zhipeng and YANG Zhipeng conceived the study，participated in its design and coordination，helped to draft the manuscript.WANG Hongjun and XIN Qi performed statistical analyses and revised the manuscript critically for important intellectual content.CHEN Hongwei provided the design，revised the manuscript and provided final approval.All authors contributed to the study design and data interpretation.All authors read and approved the final manuscript.