美学区种植体植入轴向的影响因素及临床决策

刘雨婷 袁泉

口腔疾病防治全国重点实验室 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院，成都 610041

上颌前牙区具有高度美学性，种植的风险及复杂程度远远高于其他牙位。随着美学期望的增加，单纯的骨结合不再是美学区种植成功的唯一标准。因此，如何更好地降低前牙区种植风险，精准地控制种植体的轴向及位置，受到了种植医生的广泛关注。上前牙区腭侧骨致密，唇侧骨菲薄，缺牙后唇侧骨板快速吸收，常造成剩余骨高度和宽度不足[1-2]。医生在进行术前设计时需要综合考量剩余牙槽骨骨量及形态、软组织美学以及两者与种植体轴向之间的和谐。以骨组织为导向的种植理念虽能最大限度地利用现有牙槽骨，但常导致修复体美学效果欠佳的问题，同时可能增加种植体机械并发症风险[3]。

1995 年，Garber 和Belser[4]提出“以修复为导向”的种植理念，是指在口腔种植治疗过程中，按照理想修复体所要求的软硬组织美学、位置和方向设计种植体并制定种植外科及修复策略以获得最佳的功能力学及美学效果。由于前牙区存在切牙窝、尖牙窝等特殊解剖结构，人类上前牙根方倒凹普遍存在[1]。按照理想修复体轴向植入种植体往往导致种植体的根方暴露，需要配合软硬组织增量来获得最佳的修复效果[5-6]。与轴向种植相比，以骨为导向的倾斜种植其成功率虽无明显差异，却增加了诸多不可预期的美学风险，包括修复体形态不理想、穿出位置不确切以及软组织稳定性较差等[7-10]。因此，如何选择美学区种植体的植入轴向，降低手术风险，实现美学区软硬组织的长期稳定，是临床工作中的一大难题。

本文综述了美学区种植体植入轴向的影响因素，并对理想修复体长轴与牙槽骨的矢状位置的关系进行分类，从而在一定程度上指导临床决策。

1 种植体的理想三维位置

理想的三维位置是维持种植体周软硬组织长期稳定的基本要求，也是讨论种植体植入轴向的首要前提条件[11]。国际口腔种植学会（International Team for Implantology，ITI）治疗指南第一卷提出：在唇舌向上，种植体肩台应该位于唇侧骨板理想外形高点舌侧1.8~2 mm，以保证充足的唇侧骨壁厚度。种植体过分偏向唇侧会导致软硬组织吸收，而过分偏向腭侧则可能影响患者的咬合及发音。在近远中方向上，种植体应距离天然邻牙1.5 mm以上，相邻种植体肩台之间应保持3 mm 以上的安全距离[12]。2013 年，Rojas-Vizcaya[13]提出了前牙种植的“3A2B 原则”，并很快得到了同行的认同。“3A2B 原则”的核心理念在于尊重生物学宽度，将种植体放置于合适的位置以维持种植体周3~4 mm的软组织稳定。“3A2B”原则中，A表示api‐cal（根方），即种植体肩台与理想龈缘在垂直方向上应保持3 mm 距离，B 表示buccal（颊侧），即种植体颊侧需保留2 mm厚的骨板。

2 美学区种植体植入轴向的影响因素

2018 年Testori 等[14]提出，美学区种植应尽可能保存种植体唇侧骨板，维持缺牙区软硬组织的健康血供，同时为患者提供功能与美观兼备的理想修复体。影响美学区种植体植入轴向的因素包括患者剩余牙槽骨骨量及形态、牙龈生物表型、种植体类型、修复方式以及患者和医生因素等。

2.1 剩余牙槽骨骨量及形态

剩余骨量及形态是影响美学区种植体植入轴向的首要因素。研究显示，上前牙牙根唇侧骨量大多不足1 mm[15]。以牙槽嵴顶点作为参考，上颌中切牙唇侧平均厚度为0.80 mm±0.09 mm[2]。同时，前牙区根方还存在切牙窝和尖牙窝等特殊的解剖结构[2]。由于上前牙区腭侧骨质相对致密，唇侧骨质疏松，随着年龄的增加，上颌骨逐渐向内上方吸收，前牙区唇侧骨板进一步变薄[16]。因此，75%以上的患者缺牙后前牙区剩余牙槽骨常吸收至刀刃状或倒凹型[17]。

保存唇侧软硬组织厚度是维持前牙区种植稳定的关键。当唇侧骨板厚度、软组织厚度不足2 mm 时，种植体出现美学并发症的风险将大大增加[18-19]。研究[20]表明，种植体对唇侧骨板施加的应力，是导致前牙区骨板吸收的重要原因。因此，在美学区种植时，应尽可能将种植体偏腭侧植入，减少唇侧骨板的吸收，维持软硬组织的长期稳定。同时，可通过即刻或早期种植更好地保存种植位点的唇侧骨板，而对于无法进行即刻种植的病例，医生也应当通过牙槽嵴保存术（alveolar ridge preservation，ARP）保存现有骨量及形态，为后期种植修复做好准备[21-23]。

2.2 牙龈生物表型

牙龈生物表型是一项反映患者牙龈厚薄及形态的临床指标，医生可通过牙周探针透色法评估患者的牙龈脆弱程度及美学风险[24-25]。薄龈生物型在亚洲人群中更加普遍。相比于厚龈型，薄龈患者在种植术后创口愈合缓慢，更易出现基台透青、龈缘不对称等美学并发症，且修复2年后龈缘退缩风险明显升高[26-27]。Jung 等[28]认为，唇侧软组织厚度不足1.5 mm时，修复后会透出金属颜色。因此，对于薄龈生物型的患者，在严格遵循种植体植入三维原则的同时还应当尽可能直立种植体轴向，将唇侧牙龈厚度维持在2 mm 以上，以降低美学并发症发生的风险[29]。

2.3 种植体类型

种植体的最初设计理念是希望尽可能多的将剪切力转化为压力，以增加种植体的初期稳定性[30]。目前主流的螺纹种植体按照形态的不同，可分为锥柱状种植体和圆柱形种植体[31]。常规种植手术中，圆柱形种植体能够提供更多的骨结合面积。而当前牙区骨量不足或根尖存在倒凹时，锥柱状的根形种植体能在确保种植体穿出位置理想的同时降低牙槽窝底部穿孔的风险[32-33]。

2.4 修复方式

因螺丝固位方便后期拆卸及维护，前牙区应尽可能选择螺丝固位的修复方式[34]。对于螺丝固位的前牙种植修复，应精准控制种植体的穿出位置，避免螺丝开孔在修复体切端或唇侧，从而影响美学效果。种植体中轴线距离修复体切端的水平距离最好不小于1.5 mm，这样的厚度能够保证开孔位于切端舌侧的同时不易发生崩瓷[35]。目前，角度螺丝通道基台能校正0~25°的角度偏差，为临床医生提供了更宽容的轴向空间。对于难以进行螺丝固位的病例，医生要避免过分唇倾种植体造成的颈部软硬组织压力。因此，在保证种植体尖端骨板不会发生穿孔的情况下，也应尽可能偏腭侧、相对直立地植入种植体。

2.5 患者因素

研究[36-37]显示，16.8%的患者在植骨术后会出现相关并发症以及肿胀反应，且不同的患者其年龄及全身情况不尽相同，对手术创伤的耐受程度也有所差异。对于一些老龄或存在全身系统疾病的患者，医生会根据患者的自身情况进行种植设计，适当放宽对种植轴向及穿出位置的要求，兼顾患者的美观需求并尽可能减少手术创伤。同时，额外的软硬组织移植手术可能会增加患者的就诊时间和费用，医生需要在术前和患者进行仔细的沟通，了解患者的主要诉求并给出最为合理的整体治疗方案[38-39]。

2.6 医生因素

数字化导航或导板技术能辅助控制种植体植入轴向，最大程度减少手术误差，但需要医疗机构投入更多的经济及人力成本[40-42]。除此之外，额外的软硬组织移植手术也存在较高的技术敏感性，对种植医生的临床技术提出了更高的要求，保证医疗安全是所有治疗流程开始的前提。

3 理想修复体轴向与牙槽骨轴向的关系

美学区种植术前，应根据患者的面型、邻牙形态及咬合在缺牙区设计理想的修复体，并以此设计种植体的三维位置及轴向。ITI 治疗指南第七卷将单牙的骨缺损按照形态分为有利型缺损和不利型缺损（Terheyden分类），以指导种植手术水平或垂直向骨增量[43]。2014 年Benic 等[44]对前牙区的骨缺损进行了分类，他们认为，当缺牙区仅有少量骨缺损或种植体周存在骨开窗、骨开裂等有利型结构时，可在种植同期进行骨增量；若是缺牙区在水平和垂直方向上均有骨丧失时，则需要进行分阶段的植骨手术，以保证后期种植体的长期稳定。

随着种植理念的更新，仅以外科导向进行的分类对临床指导意义越发局限。Lau 等[45]分析了300 例患者锥形束CT 中上中切牙牙根在牙槽骨中的位置，以帮助口腔医生在即刻种植中寻找更加合适的植入位点和轴向。2018 年，Chiapasco 等[46]首次将理想修复体轴向考量在前牙区骨缺损分类中，该研究主要通过分析理想修复体长轴与牙槽骨长轴之间的关系，指导术者水平向骨增量措施。同年，Gluckman 等[47]就前牙长轴方向与牙槽骨轴向的关系进行分类，意在指导临床医生对于即刻种植方案的决策。Gluckham 将前牙长轴与骨的关系分为了5类：第一类，牙长轴与骨长轴同向，种植体植入后四周均有骨壁包绕，骨量充足；第二类，牙长轴直立或内倾，与牙槽骨形成一定角度，但牙根周围骨量相对充足，仅唇侧或根尖骨量较薄弱；第三类，牙长轴与骨长轴同向，但骨板厚度不足；第四类，牙长轴直立或内扣，牙根可能位于骨弓轮廓外或根尖区有明显骨倒凹，骨量不足；第五类，牙槽骨厚度严重不足，牙根唇舌侧骨量均较薄或缺如。Gluckham 认为，第一类是即刻种植最佳的适应证，而第二、三、四类由于唇侧骨板吸收不可预期，在即刻种植时，医生需要精准把控种植体位置及轴向，延期种植是更优的选择。第五类骨量严重不足，不适合进行即刻种植。

Chiapasco 及Gluckham 两种分类开始将修复体及天然牙冠的理念引入到种植设计的考量中，以指导医生更好地选择种植方案。基于“以修复为导向”的种植治疗理念，笔者将理想修复体轴向与牙槽骨轴向之间位置关系进行分类（图1），概述了美学区种植体植入轴向的考量因素，以期能对临床医生在不同情况下的美学区种植设计提供帮助。

图1 理想修复体轴向与牙槽骨轴向之间位置关系分类Fig 1 Classification of axial relationships between the planned restoration and alveolar bone

4 理想修复体轴向与牙槽骨轴向的新分类和临床决策

4.1 分类一——理想修复体轴向唇侧倾斜

前牙区理想修复体轴向唇侧倾斜，且种植体周围骨量充足是美学区种植时较为理想的情况（图1A）。医生在设计种植体位置及轴向时可基本顺应牙槽骨轴向，将种植体放置于牙槽骨正中或稍偏舌侧，保证种植体植入后唇侧骨板厚度≥2 mm，腭侧骨板厚度≥1 mm。若患者剩余牙槽嵴骨板厚度不足，医生可以在种植手术之前或同期进行骨组织增量。对于一些年轻或美观要求较高的患者，口腔医生可根据患者口内软组织的丰满度及患者美学诉求，利用软组织增量技术提升美学效果，修复阶段利用种植临时修复体进行软组织塑形及美学预告。

4.2 分类二——理想修复体与牙槽骨轴向一致

前牙区理想修复体与牙槽骨轴向一致，种植体周围骨量充足是前牙种植最理想的情况（图1B）。这一分类中，只需顺应理想修复体长轴植入，尽可能的利用舌侧基骨，将种植体稍偏舌侧植入，以减小对唇侧骨板的压力，保证种植体唇侧骨板厚度（图2）。同时，由于种植体与骨方向一致，种植体根方不易出现骨开窗、骨开裂等情况，医生可以结合患者的全身情况、手术决策以及咬合受力等因素对种植轴向进行细微的调节，尽可能使种植体从修复体舌隆突穿出，保证修复体切端及舌侧颈部瓷层的厚度。

图2 分类二——理想修复体与牙槽骨轴向一致时的临床决策Fig 2 ClassⅡ— Clinical decisions on the axials of restoration aligns with the alveolar bone

4.3 分类三——理想修复体轴向内倾，种植体唇侧部分暴露

由于亚洲人的侧面形平坦，前牙轴向相对直立内倾，常常与牙槽骨形成角度，导致种植体植入后唇侧部分暴露（图1C）[48]。相对于前两类患者，此类患者的美学风险更高。若缺牙区骨板厚度不足或种植体根尖存在骨性倒凹时，美学风险将进一步增加。因此，笔者建议医生在临床中根据理想修复体轴向与牙槽骨之间的角度以及患者的实际情况设计种植体的植入轴向。

当理想修复体内倾角度不大、牙槽骨厚度相对丰满时，选用柱状种植体按照理想修复体轴向植入可能造成种植体唇侧或根尖部分暴露。这种情况下，锥柱状种植体由于根尖部直径缩窄，能够降低种植体根方暴露的风险，避免骨增量手术带来的创伤（图3）。此外，多种种植体系统推出的角度螺丝可在0°至25°之间调节种植体螺丝开孔的位置及方向，使前牙区种植体能够尽可能顺应牙槽骨轴向植入的同时实现螺丝固位，减少粘接剂残留，增加前牙区美观（图4）。对于这样一些修复体内倾角度不大的患者，医生在手术设计阶段可通过选用小直径种植体、角度螺丝等方式纠正种植角度，避免植体唇侧或根尖区暴露，减少骨增量手术带来的创伤及术后并发症风险。

图3 分类三——利用锥柱状种植体避免种植体根方穿孔Fig 3 Class Ⅲ—Tapered implants avoid perforation in the esthetic area

图4 分类三——利用角度基台纠正螺丝孔穿出位置，避免种植体唇侧暴露Fig 4 Class Ⅲ—Angled abutment can correct the position where screw protrudes, avoiding exposure of implants.

当理想修复体内倾角度较大、缺牙区骨弓轮廓凹陷或根尖区倒凹明显时，使用锥柱状种植体或角度螺丝无法解决种植体唇侧暴露的问题。此时，以“修复为导向”植入种植体并配合同期植骨是最优治疗方式。医生应尽可能将种植体放置在牙槽骨内偏舌侧以保证螺丝固位的修复方式。同时，在一期手术同期进行骨增量手术，植骨范围大可选择引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术，植骨量小时可选择隧道植骨技术恢复种植体唇侧骨弓轮廓（图5）。除此之外，在修复完成前的任何阶段，都应该对患者的软组织丰满度进行评估，若患者的唇侧丰满度在骨增量后依然不令人满意，应尽可能在终修复前进行软组织增量手术。

最后，对于一些不耐受植骨手术而牙槽骨倒凹较明显的老龄患者，医生应根据患者的自身情况适当放宽对种植体轴向的要求，使用粘接固位来减小手术中的创伤。

4.4 分类四——理想修复体轴向内倾，种植体唇舌侧骨板严重不足

当理想修复体轴向内倾，种植体唇舌侧骨板严重不足时，种植体唇侧大部分暴露，甚至位于骨弓轮廓外，种植体的初期稳定性难以保证（图1D）。这种情况下，为了保证种植的远期疗效，无论患者处于何种年龄，都应同期或者分期行骨增量手术（图6），恢复缺牙区骨量及唇侧丰满度。常用的骨增量手术包括GBR、块状骨移植（Onlay block bone graft）、钛网加强的骨移植和骨劈开等。根据实际情况在种植手术时进行二次骨增量或软组织移植，进一步提升远期效果。此类患者的美学风险高，手术创伤大、花费高，因此需要术者具有较丰富的临床经验，后期还需要患者拥有非常好的依从性及卫生习惯，以保证种植修复的长期稳定。

图6 分类四——种植体唇舌侧骨板严重不足时的临床决策Fig 6 Class Ⅳ—Clinical decisions in the case of serious deficiency of alveolar

5 小结

以骨为导向进行种植，能够最大限度地利用现有骨量，减少种植体暴露风险。因此，早期研究包括Terheyden 分类、Benic&Hammerle 分类等，主要是针对牙槽骨的缺损类型进行分类，以指导骨增量的方式及种植时机。这些分类将稳定的骨结合作为种植成功的核心要素，极大地提升了种植的成功率及长期稳定性，但由于其并未将最终修复信息纳入考量，美学风险不可预期。随着“以修复为导向”的治疗理念不断提炼，更多的研究开始关注前牙区修复体轴向与骨轴向的矛盾，2018 年，Chiapasco 和Casectini 首次将修复体轴向纳入前牙区水平骨增量决策的考量，而Gluckham开始以天然牙轴向预测即刻种植的预后并指导即刻手术方案。这些分类将修复体及牙体轴向作为增量及种植手术的核心考量，极大地提高了种植修复的可预期性。但值得注意的是，理想修复体轴向与天然牙体轴向存在一定差异，且理想修复体轴向与牙槽骨轴向之间不同的位置关系，都会综合影响美学区种植修复的长期稳定。本研究以理想修复体轴向与牙槽骨轴向的关系作为核心，主要探讨了在垂直骨高度相对充足的情况下种植体植入轴向的临床决策。

除了上述分类中列举的水平向缺损外，前牙区还常常存在垂直骨高度不足的情况。当牙槽嵴顶高度位于理想修复体龈缘根方4 mm 以上，种植体植入到理想位置后颈部螺纹暴露，远期效果不可预期。当前牙区存在垂直骨缺损时，医生需要在种植体植入前行垂直骨增量，以恢复牙槽嵴高度。常见的垂直骨增量技术包括：钛网或膜钉加强的GBR 技术、Onlay 植骨、香肠技术以及骨环技术[49-50]。由于骨环技术及帐篷钉技术能在垂直增量的同期进行种植体植入，近年来受到越来越多的关注。当患者合并垂直向缺损时，建议临床医生首先通过骨增量手术恢复患者的垂直骨高度，再在理想修复体轴向的指导下进行种植体植入手术。关于垂直向缺损常见的植骨术式及临床决策将在后续的研究中进行详细的探讨。

综上，保护种植体唇侧骨板厚度是维持美学区种植长期稳定的关键。由于前牙区特殊的解剖结构，在以“修复为导向”进行种植时，常常需要平衡牙槽骨轴向与理想修复体轴向之间的矛盾。当种植体初期稳定性足够、唇侧骨板充足的情况下，应尽可能以理想修复体轴向偏舌侧植入种植体。而当种植体唇舌侧骨板不足时，可通过同期或分期骨增量手术恢复缺牙区骨量。锥柱状种植体和角度修复螺丝可在一定程度上减少骨增量手术的创伤，实现螺丝固位修复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。