经典型嗜酸性脓疱性毛囊炎3例

李娜,乌日嘎

1 临床资料

例1男,26岁,面部红疹伴痒痛20余天入院。20余天前无明显诱因额部、左面颊部及右下颌处出现数个红色质硬丘疹,基底略深,高于皮肤表面,伴肿痛,皮温稍高,无破溃、出血及溢脓,后红色丘疹逐渐增大,部分融合成片,自行网上平台问诊后,诊断“皮肤疖痈”,对症给予口服夏枯草颗粒、头孢呋辛酯片、外用康复新液1周后皮损未见明显好转。后就诊于外院,诊断“痤疮、毛囊炎”,给予头孢呋辛酯片、莫西沙星胶囊1周后面部丘疹、肿胀减轻,但仍感疼痛,左面颊新发类似皮损。为进一步诊治,就诊于我科,以“痤疮、毛囊炎”收入院。既往体健,无光敏感及不良个人嗜好等。皮肤科情况:额部、面颊部及右下颌可见米粒至儿掌大小紫红色丘疹、斑丘疹及匍行性斑块,边缘隆起,中央颜色较浅,其上可见点状血痂及少量鳞屑,触痛弱阳性,面颊部可见点状凹陷性瘢痕(图1a)。血尿常规、肝肾功能未见异常;痤疮两项(糠秕孢子菌+毛囊螨)镜检阴性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝阴性;血清细胞因子检测:IL-6:5.97 pg/mL(0～5.30 pg/mL),TNF-α:2.94 pg/mL(0～2.31 pg/mL),IL-8:70.14 pg/mL(0～53.09 pg/mL)。皮损组织病理示:(左耳前)表皮不规则增厚,个别中性粒细胞移入表皮,真皮全层血管及毛囊壁、毛囊周围中性粒细胞、淋巴细胞及嗜酸细胞浸润,部分毛囊破坏,血管扩张充血,皮下脂肪层少量炎细胞浸润(图1b～1c)。诊断:嗜酸性脓疱性毛囊炎。因患者以“痤疮、毛囊炎”入院,给予口服多西环素,诊断明确后停药,予以吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d),联合外用0.1%他克莫司软膏治疗3个月余,病情好转后停药,随访6个月无复发。

HE×100; HE×400

例2男,19岁,面颈部反复红色丘疹、脓疱伴瘙痒1年,加重1周入院。患者1年前无明显诱因于面部出现散在红色丘疹,少量脓疱,瘙痒显著。后皮疹逐渐增多,累及颈部,曾于外院诊断“痤疮”,予口服多西环素及外用克林霉素甲硝唑酊后,症状有所缓解,但皮疹反复发作。病程中无光敏感,无明显诱发及加重因素。1周前,皮疹再次复发,累及双侧面颊及颈部。为进一步诊治,就诊于我科,以“痤疮、毛囊炎”收入院。既往体健,否认传染病、慢性病及家族遗传性疾病病史。否认食物、药物过敏史,无不良个人嗜好。皮肤科情况:面部、颈部多发粟粒至黄豆大小红色毛囊性丘疹、脓疱,部分上覆血痂(图2a)。血尿常规、肝肾功及C反应蛋白无明显异常;痤疮两项(糠秕孢子菌+毛囊螨)镜检阴性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝阴性。皮损组织病理示:(右颈部)表皮上大量浆脓痂、糜烂面,棘层增厚,海绵水肿,表皮内嗜酸性微脓疡,并见中性粒细胞浸润,真皮乳头水肿,真皮浅中层及毛囊附属器较密集嗜酸细胞、部分中性粒细胞浸润(图2b～2c)。诊断:嗜酸性脓疱性毛囊炎,治疗上给予口服吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d)联合外用0.1%他克莫司软膏治疗4个月余,病情好转后停药,随访6个月无复发。

图2a 例2入院时的皮损表现;图2b～2c 例2皮损组织病理

例3男,65岁,面部、躯干及双上肢红色丘疹、脓疱伴瘙痒反复20年入院。20余年前无明显诱因面部T字区出现数个红色质硬丘疹,基底略深,高于皮肤表面,伴肿痛,皮温稍高,无破溃、出血及溢脓,后皮损逐渐增大、增多,部分融合成片,呈漩涡状红斑,波及面部、躯干及双上肢。20年间就诊于多家医院,先后诊断“寻常痤疮”、“种痘样水疱病”及“毛囊炎”等,给予抗生素及糖皮质激素(具体药物及剂量不详)治疗后可缓解,但皮损反复发作,瘙痒明显,自述与劳累、用药、冷热及饮食等无明显相关。为进一步诊治,就诊于我科,以“淋巴瘤样丘疹病、毛囊炎”收入院。既往体健,无光敏感及不良个人嗜好等。皮肤科情况:面部、躯干及双上肢可见密集直径0.5 cm～3 cm大小紫红色丘疹、斑丘疹、脓疱及匍行性斑块,边缘隆起,中央颜色较浅,其上可见点状血痂及少量鳞屑,触痛弱阳性(图3a)。血尿常规、肝肾功未见异常;痤疮两项(糠秕孢子菌+毛囊螨)镜检阴性;HIV、梅毒、乙肝、丙肝阴性。结核菌干扰素释放试验(T-SPOT)、结核菌素(PPD)试验、胸部CT、肿瘤标记物、血沉、C反应蛋白、ANA、ENA、分泌物细菌培养及淋巴细胞亚群等检查均未见明显异常。皮损组织病理示:表皮轻度增厚,毛囊漏斗部扩张,毛囊角栓,毛囊周围及真皮浅中层淋巴细胞、部分嗜酸细胞、个别中性粒细胞浸润(图3b～3c)。诊断:嗜酸性脓疱性毛囊炎。因入院时不能排除毛囊炎,因此给予口服多西环素,但诊断明确后停药,予以吲哚美辛片(50 mg/次,3次/d)联合外用0.1%他克莫司软膏治疗8个月余,病情好转后停药,随访6个月无复发。

图3a 例3入院时的皮损表现;图3b～3c 例3皮损组织病理

2 讨论

嗜酸性脓疱性毛囊炎(eosinophilic pustular folliculitis, EPF)也称为Ofuji病,由Ofuji等于1970年首次描述［1］。EPF是一种慢性、瘙痒性、无菌性罕见皮肤病,常见于日本人,病因尚未明确,目前认为是一种非特异性反应。该病呈慢性病程,男性青壮年多见,皮疹好发于皮脂溢出区域,尤其是面部、躯干及上肢也可受累,瘙痒明显。典型皮损特点为漩涡状或匍行性红色斑块基础上出现红色针尖大小毛囊性丘疹、脓疱,可呈簇集性或环形分布,境界清楚,皮损向四周扩散而中心消退,遗留色素沉着。3例患者均为男性,均面部受累,其中1例为面部、躯干及双上肢受累。3例患者临床表现符合嗜酸性脓疱性毛囊炎,但需进一步检查明确诊断。

本病可导致患者血常规中嗜酸性粒细胞百分比和嗜酸性粒细胞计数升高,急性期更为常见,白细胞、血沉、C反应蛋白及血清IgE水平均可升高。但并非见于所有患者。3例患者均为无菌性,血常规未见明显异常,脓疱细菌及真菌检查均阴性。本病组织病理特点为毛囊、皮脂腺内及周围大量以嗜酸性粒细胞为主的浸润［1-2］,约40%的病例毛囊、皮脂腺内及周围可有黏蛋白沉积。3例患者皮肤组织病理示表皮内嗜酸性微脓疡,真皮浅中层及毛囊附属器较密集嗜酸细胞浸润。因此可根据其临床表现、瘙痒明显、无菌性及组织病理特征等,诊断为嗜酸性脓疱性毛囊炎。

EPF临床上需与寻常痤疮、种痘样水疱病、淋巴瘤样丘疹病等鉴别。寻常痤疮初发基本损害多为粉刺,红色小丘疹、小脓疱、炎性结节、囊肿、脓肿等,无显著瘙痒,皮损组织病理无表皮内嗜酸性微脓疡及毛囊、附属器周围无嗜酸细胞浸润。种痘样水疱病常自幼发病,青春期后渐缓解,伴光敏感,其发病有一定季节性,表现为中央脐窝状水疱,愈后遗留凹陷性瘢痕,光试验对UVA反应异常,组织病理示表皮内水肿,表皮细胞网状变性或坏死,单房性或多房性水疱,疱液内含嗜中性粒细胞、淋巴细胞及纤维蛋白,基底细胞液化变性,真皮浅层、中层血管周围有以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润［3］。淋巴瘤样丘疹病主要表现为大小不等的红棕色丘疹及结节,但直径常小于1cm,可融合成片,皮损中央常出现坏死、出血及结痂,常分批出现,有自限性,根据病理可进一步分为A型组织细胞型,B型蕈样肉芽肿型,C型间变大细胞淋巴瘤型,D型亲表皮型及E型嗜血管型［4］,5型均可出现CD8+免疫表型,其中D型和E型仅有CD8+表型,D型只用来描述表现为CD8+、CD4-、且具有原发性皮肤型亲表皮T细胞淋巴瘤组织病理改变的淋巴瘤样丘疹病［5］。

文献中提及的EPF分型共有4种［6-7］:①经典型,发病年龄20～50岁,男性较多,男女比例为3∶1,皮疹典型,好发于面、颈、上背及四肢,少见于掌跖及头皮［8］;②婴幼儿相关型EPF,发生于10岁以下儿童,男女比例相当,皮疹特点与经典型EPF相似,但没有环形特点;③免疫抑制相关型EPF,发病年龄16～73岁,男女比例4∶1,又可分为HIV相关、恶性肿瘤相关(特别是血液系统方面)及骨髓或外周血干细胞移植相关,皮疹特点为头面部、躯干剧烈瘙痒性荨麻疹样毛囊性丘疹,本文中例3年龄较大,因此需完善检查排除此亚型;④药物相关型EPF,罕见亚型,诱发药物有抗癫痫药、抗生素及免疫制剂等,皮疹特点为泛发性或播撒性脓疱,但很少出现环形斑块,常不累及手足,避免可疑药物,局部或系统应用糖皮质激素类药物即可。根据病史、体征及辅助检查等,3例EPF均考虑为经典型嗜酸性脓疱性毛囊炎。

3例患者均给予口服吲哚美辛及外用0.1%他克莫司软膏,治疗3～8个月后皮损消退,逐渐停药,停药后随诊6个月均未复发。经典型EPF首选口服吲哚美辛,有效率高达84%［9］。该病发病机制尚不明确,可能是不同来源抗原刺激的多因子免疫反应所致,引起毛囊皮脂腺微环境免疫紊乱,产生前列腺素D2(PGD2),PGD2和其代谢产物15d-PGJ2诱导上调嗜酸细胞活化趋化因子-3(Eotaxin-3, CCL26),从而导致毛囊皮脂腺周围嗜酸性粒细胞的浸润［10］。有研究表明吲哚美辛不同于其他非甾体类抗炎药,不仅可抑制嗜酸性粒细胞向嗜酸细胞活化趋化因子和PGD2迁移,还能消除15d-PGJ2的启动效应［11］,这也是吲哚美辛治疗EPF的药理作用。

总之,嗜酸性脓疱性毛囊炎是一种较为罕见的皮肤病,临床上容易误诊,应根据临床表现、实验室检查及组织病理等综合诊断,目前口服吲哚美辛是首选治疗方法。