阿加曲班治疗溶栓失败的急性缺血性脑卒中一例

贾林·巴合提 孙冬 梁朵朵 石建飞 王龚奋飞

(伊犁哈萨克自治州新华医院神经内科,新疆 伊宁 835000)

急性缺血性脑卒中(AIS)是全球高发疾病之一,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点,严重危害人类健康及生活质量。静脉溶栓是降低AIS患者致残率和死亡率的有效手段[1]。但是在临床工作中常有溶栓失败的报道。早期恢复血流是逆转神经功能障碍的决定性因素,因此对于溶栓失败病例选择有效的补救性方案至关重要。现将一例使用阿加曲班治疗溶栓失败的AIS患者的诊疗经过报道如下。

1 临床资料

患者达某某,男性,61岁,维吾尔族,农民。于2021年12月11日11时,因“左侧肢体无力40 min”入院。家属代诉其于入院40 min前,无明显诱因突发左侧肢体无力,表现为快速进展地持物及行走困难,伴言语含糊。入院脑CT:颅内平扫未见异常;心电图:房颤心律;血常规、随机血糖无明显异常。即以“急性脑梗死”收入卒中病房。自诉既往体健,否认各类病史,否认不良嗜好,否认脑卒中家族史。查体:体温 36.5℃,脉搏 87次/min,呼吸 21次/min,血压140/90 mmHg,体质量78 kg,身高178 cm,BMI 24.6。患者为右利手,神志清,精神可,双侧额纹对称,眼球运动可,未见眼震,双侧对光反射灵敏,口角无歪斜,伸舌居中,言语稍含糊,双肺呼吸音粗,心音低钝,心率102次/分,心律绝对不齐,未及明显杂音、心包摩擦音;神经查体:认知正常,左侧肢端浅感觉减退,左侧肢体肌力0级,右侧5级;双侧肌张力、腱反射正常,左侧巴氏征阳性。NIHSS评分11分,mRS评分3分,GCS评分15分,吞咽正常。

2 诊疗过程

根据病史、症状体征及辅助检查,考虑“急性脑梗死”。TOAST分型:心源性栓塞;CHADS2评分:4分。患者NIHSS评分>6分,考虑前循环存在大血管闭塞[2],发病处于时间窗内,排除相关禁忌,与患者及家属沟通签字后,行静脉溶栓(DNT 47 min),具体为注射用阿替普酶(上海勃林格殷格翰药业有限公司,批准文号:国药准字S20160055)70 mg溶于注射用水70 mL(0.9 mg/kg),7 mL静推,63 mL微泵注射60 min。溶栓期间每30 min行NIHSS评分,至溶栓结束评分无改变,考虑血管未再通。复查脑CT,并行头颅CTA:颅内平扫未见明显异常,右侧大脑中动脉M1段闭塞(图1A、图1B)。根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[3]的推荐,建议患者桥接血管内治疗,但其因经济原因拒绝。与患者及家属分析可能的病情进展与致残、致死风险后,患者选择接受积极地药物干预策略,于发病约180 min后,给予阿加曲班注射液(田边三菱制药株式会社,批准文号:国药准字J20170024)10 mg溶于0.9%氯化钠注射液48 mL,以12.5 mL/h持续微泵静脉注射。微泵期间每小时行NIHSS评分,至用药第3小时,患者左侧上肢肌力恢复至1级,下肢肌力3级;至第4小时,左侧上肢肌力3级,下肢肌力4级;至次日晨10时,即微泵阿加曲班第20小时,患者左侧肢体肌力已接近5级水平,言语清晰,NIHSS评分2分。征得患者及家属同意后,再次复查脑CT及CTA:右侧基底节区及岛叶梗塞,但CTA证实右侧大脑中动脉开通(图1C、图1D)。经对症治疗及医学观察至第6天,患者症状完全恢复稳定,NIHSS评分0分,mRS评分0分,康复出院。出院1周、2周随访情况良好。

注:A.溶栓后头颅CT平扫(第三脑室下部层面);B.溶栓后头颅CTA;C.次日复查头颅CT平扫(第三脑室下部层面);D.次日头颅CTA。图1 阿加曲班治疗前后影像资料

3 讨 论

急性缺血性脑卒中早期治疗的核心目标是恢复已缺血但尚未梗死脑区的血流。临床上多采用药物治疗,主要方案包括超早期静脉溶栓、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、降低颅内压、抗自由基损伤等。还可根据侧枝代偿情况于发病早期选择介入手术方式开通闭塞血管[4]。目前尚无大型临床试验报道静脉溶栓失败且不适宜行机械取栓病例的替代治疗方案。

本例患者61岁,一般情况良好,发病40 min入院,发病90 min内即接受标准剂量的阿替普酶静脉溶栓,但未能开通闭塞血管。因经济原因无法承担介入手术,但直至此时距发病尚不足3 h,仍在黄金救治时间窗内,如选择保守治疗,恐难以避免严重残疾的结局。患者平素务农及制作小手工艺品贩卖,是其家庭最重要的经济来源,一旦致残,不但对患者生活质量及其心理健康造成毁灭性打击,对其家庭亦将造成灾难性影响。因此经与患者及其家属充分沟通后,建议其接受相对积极的药物治疗,作为静脉溶栓失败后的补救措施。阿加曲班是一种人工合成的基于肽的直接凝血酶抑制剂,其作用于凝血酶的活性位点。其在体内血浆半衰期很短(终末消除半衰期为40～50 min)[5-6]。近年来有众多文献报道了阿加曲班在急性期脑梗死治疗中的使用经验。翟蒙蒙等[7]分析了50例急性缺血性脑卒中病例,结果示使用阿加曲班组,患者的血液流变学指标明显改善,神经功能损伤明显减轻;陶晓勇等[8]尝试了急性脑梗死患者接受静脉溶栓后衔接阿加曲班治疗,依然安全并获得较好疗效。基于以上证据,我们为该患者推荐阿加曲班作为溶栓失败后逆转神经功能恶化的治疗方案。进一步分析治疗成功的原因:阿加曲班具有直接抑制凝血酶作用,不但抑制血栓进展,更能促使血栓溶解,且无论血栓新旧。其与溶栓药物不但具有协同性,更具有一定互补性,而持续负荷剂量使用确保了血药浓度,故最终抢在组织坏死前,开通闭塞血管,虽然仍有小片梗死,但挽救了更大面积的脑组织,特别是功能区脑组织;阿加曲班在血浆内半衰期短,不干扰血小板功能,不引起血小板下降,也不引起出血时间延长,具有良好的剂量耐受性。

综上所述,静脉溶栓虽在AIS患者的早期救治中极为关键,但失败的案例也较为常见。目前世界范围内均在提倡发展血管内治疗技术以应对静脉溶栓失败的案例。使用介入技术开通大血管闭塞的AIS患者已具有较高级别的证据与推荐,但其同样受制于人员技术、手术材料、造影仪器、术中与术后管理等多方面因素,而其高昂的治疗费用更加限制了其在低收入人群中的推广使用。本病例是对AIS患者早期急救的另一种尝试,其成功具有特定环境因素下的偶然性,但也为后续临床治疗以及临床试验的开展提供一定的经验借鉴。