结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案构建

高丹 王玲华 黄金鹏 张玥 毛潇潇

结核性脓胸是由结核分枝杆菌感染引起的胸膜增厚、胸腔内纤维包裹和脓液积聚[1-2],导致呼吸受限和肺功能损伤[3],胸腔镜脓胸清除术是治疗结核性脓胸的首选方法[4]。研究显示,胸腔镜脓胸清除术术后并发症发生率可高达20.34%～38.89%,主要为肺部并发症[5],且术后患者需长期服用抗结核药物,影响生活质量和心理状态[6-7]。肺康复(pulmonary rehabilitation)是一种综合性干预措施,包括健康教育、运动训练、行为改变和心理干预,可以改善患者的呼吸功能、运动耐力、生活质量和心理状态[8]。中国传统功法是一种结合运动、呼吸和精神调节的锻炼方法,可以制定适合围手术期患者的渐进式锻炼计划,符合肺康复运动训练的原则[9]。研究表明,中医特色肺康复在肺癌围手术期和慢性阻塞性肺疾病患者中干预有效[10]。但干预形式、时机、频率和效果评价等方面差异较大[11-12]。针对结核性脓胸患者的肺康复护理方案目前较少。为此,笔者结合文献研究、患者访谈、病例回顾,通过小组讨论后初步构建结核性脓胸清除术患者中西医结合肺康复护理方案,并采用德尔菲专家函询法对方案进行修订与完善,旨在构建一套科学、全面、适用于结核性脓胸清除术患者的肺康复护理方案。

资料和方法

一、研究组组成

研究组由9名成员组成,包括1名研究生导师、1名管理者、2名研究生、1名中医专科护士、2名肺康复护士及 2名临床医生。研究组成员均接受结核性脓胸中西医结合肺康复相关知识培训,均具有10年以上工作经验,具有中级及以上职称。本研究通过浙江大学医学院附属杭州市胸科医院伦理委员会审查,审批号为[2022]研审第(155)号。

二、结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案初步构建

(一)构建过程

研究组以“结核性脓胸/肺康复/中西医”为主题词进行文献检索,检索结果少;但根据临床亟需解决的问题,即:结核性脓胸清除术患者肺康复护理方案构建,调整检索策略,将研究对象限定为胸腔镜手术患者进行肺康复相关文献研究,并制定访谈题纲,对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者出院前1 d进行半结构访谈,主题为“围手术期体验及需求”。结合病例回顾,通过2轮研究小组讨论后,形成结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理初步方案。

(二)文献研究

1.文献检索:中文文献以“胸外科手术、电视辅助、肺康复”为主题词;英文文献以“Thoracic Surgery、Video-Assisted、pulmonary rehabilitation”为主题词,根据金字塔“6S模型”自上而下检索Up To Date、美国国立指南库(National Guidelines Clearinghouse)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians)、美国胸科协会(American Thoracic Society)、英国胸科协会(British Thoracic Society)、欧洲呼吸学会(European Respiratory Society)、医脉通、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinicaltrials.gov,检索时限为建库至2022年12月30日。

2.纳入排除标准:(1)纳入标准:①研究对象为行胸腔镜手术患者;②干预方法包括中医或西医肺康复训练;③文献类型包括指南、专家共识、证据总结、临床决策、随机对照试验、Meta分析;④语种为中文或英文。(2)排除标准:①无法获取全文或重复发表的文献;②质量评价较差的文献。

3.文献筛选:由2名通过循证医学培训的研究者独立完成文献筛选,若意见不一致则由第3名研究成员评判。最终纳入文献30篇,包括专家共识5篇、指南5篇、证据总结2篇、系统评价5篇、随机对照试验13篇,从健康教育、肺康复评估、肺部管理、运动训练、营养支持、心理支持、症状管理、结局指标、出院随访等9个方面总结了37条胸腔镜围手术期患者中西医结合肺康复相关的证据,见表1。

(三)半结构访谈

1.访谈对象基本信息:访谈结核性脓胸行胸腔镜手术患者5例;平均年龄为(43.60±11.80)岁;男性3例,女性2例;初中学历1例,高中及中专2例,大专2例;企业职员3例,退休1例,务农1例。每次访谈时长为20～30 min,进行录音及书面文字记录。访谈结束后将录音转换成文本,并进行双人核对。

2.访谈题纲:(1)您在围手术期,需要护士提供哪些健康教育?(2)您在围手术期,觉得哪些锻炼方式对您术后恢复有帮助?(3)您在围手术期有哪些不舒适感?(4)您在围手术期最担忧的是什么?(5)您还希望能得到医护人员什么帮助?

3.访谈结果:(1)疾病及手术康复健康教育需求:患者1:刚入院时什么都不懂,很希望护士能告诉我这个疾病大概要住院多久;患者3:手术后怎么做才能恢复的最快。(2)运动训练(训练时间、频率、内容):患者2:手术回来真不想动,麻醉清醒后护士就让我床上活动,这么早活动对手术真的有好处吗?患者4:术后第一天护士让我下床活动,难道没有床上可以锻炼的项目吗?患者5:护士教了我咳嗽的方法,还让我适当步行,能告诉我每天需要锻炼几次吗?(3)焦虑与担忧(对手术恢复和治疗的担忧):患者4:跟我一起手术的人管子都拔了,我还没拔,我是不是恢复的不好?患者5:医生说回家还要吃结核药?要吃多久啊?(4)不舒适感(胃肠道反应、疼痛、乏力):患者3:手术后太痛了。患者4:我手术回来就想吐,什么都吃不下。患者5:医生说我营养差,我要怎么补充营养?

(四)病例回顾

研究组成员通过电子病历系统,回顾性收集并分析本院结核外科2020年7月至2021年7月以“胸腔镜结核性脓胸清除术”为出院诊断的患者63例。其中,男性43例(68.3%),女性20例(31.7%);年龄中位数(四分位数):30(25,47)岁;体质量指数中位数(四分位数):23.5(22.0,24.2);治疗时间中位数(四分位数):8(4,12)个月;术后日常生活能力评分中位数(四分位数):55(50,55)分;拔管时间中位数(四分位数):9(7,10) d;术后住院时间中位数(四分位数):12(11,14) d;术后FEV1:(1.98±0.50) L。

(五)形成初步方案

为解决方案的适宜性及可行性,根据文献研究了解胸腔镜手术患者肺康复要求、半结构访谈了解结核性脓胸行胸腔镜手术患者需求及体验、回顾性研究了解患者疾病特点及术后康复过程,经2轮研究组会议讨论后,构建初步方案:术前(健康教育、患者评估、营养支持、肺部管理、运动训练、心理支持)、术中(体温、生命体征、压力性损伤、胸腔引流管管理)、术后(胸腔引流管管理、营养支持、肺部管理、运动训练、症状管理、出院随访)等3个一级指标,16个二级指标,38个三级指标。

三、德尔菲专家函询

1.拟订函询问卷:第一部分为致专家信:包括介绍结核性脓胸行胸腔镜手术患者中西医结合肺康复方案研究背景、意义、方案等。第二部分为填表说明。第三部分为调查工具,包括:(1)维度及条目重要性评分及意见补充表,包括一级指标项、二级指标项、三级指标项;条目重要性评分按Likert 5级评分法赋分值,每个条目后列出意见框,专家可以针对条目提出建议或进行删改;(2)专家对咨询的内容熟悉程度调查表;(3)专家对咨询内容判断依据及影响程度调查表;(4)专家一般资料调查表。

2.专家遴选:遴选来自杭州、湖南等地区三级甲等医院的专家15名。专家纳入标准:(1)学历:本科及以上学历;(2)职称:副高级及以上职称;(3)从事胸外科临床、结核病临床、护理管理等工作10年及以上;(4)有较强判断和思维能力;(5)调查前对本研究了解,并能够持续参加本研究,直至函询结束。

3.专家函询:基于初步方案编制专家咨询问卷,通过问卷星发放。首先由研究主持者通过微信对方案逐条说明,专家根据临床实际情况提出意见,所有问卷回收结束后,汇总整理意见,修改条目,整理完成后反馈给专家,形成第2轮咨询问卷进行函询。根据第2轮专家意见做进一步修改与完善,直到得到结果趋于一致,形成最终方案,使方案更具科学性。

四、统计学处理

采用Excel及SPSS 26.0统计软件进行数据分析,采用均数、标准差、满分比、频数进行统计学描述。以重要性评分均数>3.50、满分比>20.00%、变异系数<0.25的条目筛选为方案构建指标。通过函询问卷的回收率来分析专家积极性。采用专家判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)计算权威系数(Cr),以反映专家权威程度,即:Cr=(Ca+Cs)/2,Cr≥0.7为可接受信度,Cr>0.8表示专家权威程度高。采用变异系数与肯德尔和谐系数反映专家协调程度,其中,变异系数=标准差/均数,变异系数越小,协调程度越高;肯德尔和谐系数采用非参数K个相关样本检验,范围为0～1,若P<0.05,则表示协调程度具有统计学意义。

结 果

一、函询专家情况

参加函询专家共15名,男性2名(13.3%),女性13名(86.7%);年龄范围为38～53岁,平均年龄为(43.30±4.19)岁;工作年限均>10年;博士1名(6.7%),硕士5名(33.3%),本科9名(60.0%);均为高级职称;结核病区护士长2名(13.3%),结核病区护士11名(73.3%),结核外科、胸外科医生2名(13.4%)。

二、专家函询的积极性与权威程度

第1轮专家函询共发放问卷15份,回收15份,回收率为100.0%;提出意见的专家有9名(60.0%)。第2轮专家函询共发放问卷15份,回收14份,回收率为93.3%;提出意见的专家有2名(14.3%)。经2轮专家函询后,专家的权威系数为0.96,其中,专家的判断依据系数为0.95,对函询内容的熟悉程度系数为0.96。

三、专家意见的协调程度

两轮专家函询的变异系数分别为0.00～0.45和0.00～0.14。肯德尔和谐系数分别为0.336(χ2=176.340,P<0.001)、0.119(χ2=99.910,P<0.001),说明专家的协调性和一致性好。

四、专家函询结果

第1轮专家函询中,3个一级指标,16个二级指标,38个三级指标(条目得分均数为3.33～5.00,标准差为0.00～1.50,满分比为20.0%～100.0%),共刪除条目4个(4名专家指出“术中”不属于病房肺康复范围,与护理方案无关,病房护士无法完成),修改条目1个(运动过程血氧饱和度应>90%,以降低风险),新增9个条目(①术前健康教育中增加六字诀及八段锦锻炼的注意事项;②增加肺康复相关的环境介绍;③增加抗结核药物的服用原则(即早期、适量、联合、规律、全程)及家属配合宣传教育;④增加术后运动安全性评估;⑤增加并发症观察与处理;⑥增加运动效果评价,术后宣传教育,如术后的恢复过程、导管固定的评估;⑦增加出院锻炼的质量控制方法,患者自我管理效能及依从性的提高方法;⑧增加出院指导,提高患者认知,减轻焦虑;⑨增加随访的具体时间,复查的频率)。

第2轮专家函询修改2个条目(①增加肺康复相关的具体环境介绍;②增加随访的具体内容)后形成3个一级指标,14个二级指标,47个三级指标(条目得分均数为4.57～5.00,标准差为0.00～0.65,满分比为64.3%～100.0%),具体见表2。

表2 第2轮结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案函询结果

讨 论

一、结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案专家咨询结果具有可靠性及科学性

专家函询结果的可靠性及科学性主要由专家来源、积极性、权威性和意见协调程度进行反映[13]。本研究以文献研究基础,对胸腔镜手术患者肺康复进行证据总结,并对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者进行半结构访谈、病例回顾和小组讨论构建初步方案,通过两轮德尔菲专家函询进行反复归纳、修改,使意见逐步趋于集中,再对重要性进行量化,形成最终版的护理方案,具有较高的可行性和科学性。本次研究选择来自杭州、湖南等地区三级甲等医院的专家15名,工作年限均大于10年,文化程度水平较高,从事胸外科、结核病、护理管理工作,有较强的判断能力和思维能力,代表性好;进行两轮德尔菲专家函询,专家积极性高,权威系数高,提出的意见具有可靠性;两轮专家函询条目的谐调一致程度高。因此,本研究构建的中西医结合肺康复护理方案具有较高的科学性和可靠性,形成的专家函询结果值得参考。

二、构建结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案具有较强的临床意义

结核性脓胸患者术后易发生肺不张及肺部并发症,延长患者住院时间[14-15]。由于结核性脓胸患者术前术后需长期服用抗结核药物,焦虑抑郁发生率普遍较高[6],影响其生活质量,因此,患者需要一套既能提升其肺功能,又能符合结核病疾病特点及脓胸清除术后体能及疤痕组织恢复规律的综合性护理方案。护理方案构建过程中,充分考虑了患者存在的主要护理问题,并使其需求在可实现范围内,旨在运用整体观念帮助患者从肺功能、营养、心理、症状管理、运动耐力等方面进行改善,术后渐进式的运动训练更能安全有效地达到术后快速康复的目的,增加患者依从性,更好地配合治疗和护理工作,使患者整体获益。

三、结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案具有全面性

2013年美国胸科协会/欧洲呼吸学会肺康复声明将肺康复定义为基于患者全面评估的综合性干预,包括健康教育、运动训练和行为的改变[8]。2019年美国胸科协会“现代肺康复定义研讨会”讨论了旨在提高适用性和接受率的新肺康复模式,包括患者评估、项目内容、方法和质量控制[16]。随着肺康复定义的不断更新,肺康复方案进一步整体化、科学化、规范化。而本研究在循证的基础上,严格遵循肺康复训练的原则,将护理方案进行规范化,并以患者疾病发展规律及手术伤口恢复为时间导线,将术前、术后、出院作为时间轴,术前包括健康教育、肺康复评估、肺部管理、运动训练、营养支持、心理支持,术后包括健康教育、评估、营养支持、肺部管理、运动训练、症状管理,出院包括出院指导及随访等维度,并对各维度进行展开,每个条目以证据总结为依据进行详细整理,以运动训练为基石,从训练前评估、运动频率、运动强度、运动时间、运动安全、运动后效果评价进行细化,从而使结核性脓胸患者接受全面且规范化的护理方案。因此,本护理方案所包含的内容具有较好的全面性,能够为方案设计的各个方面提供全方位的指导。

四、基于中西医结合肺康复护理方案的运动训练具有可行性

中国传统功法简单易学,包括运动、呼吸和精神调节,符合肺康复运动训练要求,能舒缓情志,增加患者护理依从性[17]。其中,“六字诀”采用特殊的发音训练,通过“嘘、呼、呵、呬、吹、嘻”练习,配合肢体运动,运用缩唇呼吸和腹式呼吸以加强呼吸肌力,动静相宜[18]。“文式八段锦”具有动静相兼的特点,适合围手术期患者练习,第1段包括浴手、浴臂、浴头、浴眼、浴鼻、浴胸、浴腿、浴膝;第2段为鸣天鼓;第3段为旋目;第4段为扣齿;第5段为鼓漱;第6段为搓腰眼;第7段为揉腹;第8段为搓脚心,能改善患者呼吸及运动功能[19]。本研究根据“六字诀”及“文式八段锦”各阶段的特点,以运动强度和类别为依据,制定围手术期渐进式的锻炼计划,运用了中医适宜技术及中医传统功法的优势替代普通运动训练及呼吸锻炼,方便可行。

综上,护理人员应充分了解中西医结合肺康复护理给患者带来的益处,掌握其知识与技能,为结核性脓胸患者提供高效优质的肺康复护理。但是此护理方案应结合实施科室实际情况,指导护理人员进行临床护理实践,因此,下一步研究的主要方向为护理方案的临床应用,并进行推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献高丹:酝酿和设计实验、起草文章、统计分析;王玲华:获取研究经费、行政/技术/材料支持、指导;黄金鹏:对文章的知识性内容作批评性审阅、指导;张玥和毛潇潇:实施研究、采集数据