清气化痰汤对中老年高血压脑出血术后肺部感染患者病情转归的影响

刘重颜 朱 伟

高血压脑出血是高血压病比较常见且严重的并发症之一,患者多为年龄偏大的中老年人群,其发生原因主要是患者的血压未能得到长期有效控制。外科手术是临床治疗高血压脑出血的有效手段,比如常用的小骨窗开颅血肿清除术和立体定向血肿引流术,不仅操作简单、方便,而且能快速有效地清除颅内血肿,能有效挽救患者的生命。肺部感染是脑出血术后的常见并发症,具有咳嗽、发烧和胸部X线浸润等临床综合表现,其发生原因主要与患者痰液坠积、排痰不畅、术后卧床等有关。有报道显示自发性脑出血患者术后肺部感染的发生率高达25.78%[1]。肺部感染是影响患者术后病情转归结局的不利因素,会增加治疗难度和住院时间,严重情况下可导致患者死亡,因此脑出血患者要高度重视肺部感染的防治工作。目前西医主要采取抗感染、祛痰的常规对症疗法,多数患者经过积极治疗,肺部感染可得到有效控制,但仍有部分患者效果欠佳,恢复时间较慢。中医学认为,脑出血术后肺部感染与一般肺部疾病有诸多类似,也可谓之风温肺热病[2],痰是其核心病理要素,应注重从痰论治。本研究在西医常规治疗基础上采用《医方考》经验方剂清气化痰汤进行治疗,探讨对此类患者病情转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2022年6月江西于都县中医院重症医学科收治的中老年高血压脑出血术后肺部感染患者共76例。因考虑到年龄可能是高血压脑出血术后并发肺部感染及转归的影响因素,故采用分层随机法进行分组,分成年龄<60岁、年龄≥60岁2层,每层内进行随机分组,最后分别合并为对照组和试验组,2组均38例。分别归类收集2组的一般资料。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究在医院伦理委员会批准后开展。

表1 2组对象一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准(1)临床明确高血压脑出血前提下,术后肺部感染参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[3]中医院获得性肺炎的诊断标准:①入院时未发生肺部感染,也不处于感染潜伏期,入院48 h后才起病;②脓性气道分泌物;③发热,体温>38 ℃;④外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L;⑤影像学检查(胸部X线或CT,优先推荐CT)显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。满足①⑤前提下,②③④具备任意2项或2项以上即可建立临床诊断。(2)依据《中医诊断学》[4]的辨证分型标准,辨证为痰热壅肺证,主症为发热、痰多黄稠、气喘息粗、胸闷,次症为胸痛、口渴、大便秘结、小便短赤、烦躁不安。舌红苔黄腻,脉滑数。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)高血压脑出血为首次发病者;(2)手术后并发肺部感染,且满足上述肺部感染诊断标准和痰热壅肺证辨证分型者;(3)50～75岁的中老年患者;(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)术后病情加重恶化者;(2)其他病因所致脑出血手术者;(3)深度昏迷者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法(1)对照组:给予常规对症治疗,主要包括术后常规控制血压、监测生命体征、营养支持、抗感染和祛痰等治疗,其中抗感染治疗需要先进行痰培养,细菌感染者给予敏感抗生素治疗,病毒感染者给予抗病毒药物治疗。祛痰治疗为盐酸氨溴索(湖北科伦药业有限公司;批准文号:国药准字H20186020)30 mg加入20 ml 0.9%氯化钠溶液中缓慢静脉注射,每8 h治疗1次。(2)试验组:在对照组基础上给予清气化痰汤治疗,药物组成:瓜蒌20 g,云茯苓、炒枳实、枯黄芩各15 g,制胆南星、陈皮、清半夏、炒苦杏仁各10 g。痰多气促者加紫苏子、葶苈子各10 g;恶心呕吐者加姜竹茹10 g。中药房煎药取汁200 ml,分多次适量鼻饲,1剂/d。2组疗程均2周。

1.4.2 观察指标统计2组患者发热和咳嗽消失时间。治疗前和治疗2周后,采用全自动生化分析仪定量检测2组C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数和降钙素原(PCT)。上述指标正常范围:CRP 5～10 mg/L、白细胞计数4～10×109/L、PCT<0.5 ng/ml。采用临床肺部感染评分(CPIS)评价肺部感染程度,CPIS从体温、白细胞计数、气管分泌物、白细胞计数、气体交换指数以及胸片X线浸润共6个项目评价,每个项目评分0～2分,总分最高分12分。CPIS评分越高,表示肺部感染程度越严重。

1.4.3 疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定,治愈:发热和咳嗽消失,肺部听诊、影像学检查以及血象恢复正常;好转:发热咳嗽均有明显好转,血象基本恢复正常,影像学检查提示肺部病灶未完全吸收;未愈:未达到上述疗效标准,病情未见明显改善。总有效率=治愈率+好转率。

2 结果

2.1 2组患者发热和咳嗽消失时间比较试验组发热和咳嗽消失时间均短于对照组,P<0.05。见表2。

表2 2组患者发热和咳嗽消失时间比较

2.2 2组患者CRP 白细胞计数和PCT比较治疗后,2组CRP、白细胞计数和PCT较治疗前均明显下降,P<0.05,且试验组上述实验室指标均低于对照组,P<0.05。见表3。

表3 2组患者CRP 白细胞计数和PCT比较 (例,

2.3 2组患者CPIS评分比较治疗前,2组CPIS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组CPIS评分较治疗前均明显下降,P<0.05,且试验组显著低于对照组,P<0.05。见表4。

表4 2组患者CPIS评分比较 (分,

2.4 2组患者疗效比较试验组临床疗效优于对照组,P<0.05。见表5。

表5 2组患者疗效比较 (例,%)

3 讨论

高血压脑出血患者术后易发生肺部感染的原因包括:一方面此类患者往往为年龄偏大的中老年人群,机体的生理条件减弱,免疫力下降,易合并基础疾病,自身抵抗感染的能力较差,感染风险相对较高;另一方面脑出血发生后患者存在中枢系统损伤,多伴有昏迷、反射减弱的病理性表现,咳嗽和咳痰能力明显减弱,加上手术治疗后患者卧床时间长,意识状态不佳,自主咳痰能力较差,痰液难以排出,或因呕吐物意外吸入肺部等,致使病菌容易进入肺部,诱发肺部感染[6,7]。中医学认为,高血压脑出血患者术后肺部感染多属于“喘证、咳嗽”等范畴,痰热互结是其主要病机。高血压脑出血患者多为中老年人,手术创伤加剧机体虚衰,因虚生瘀,气血运行无力,津液运行不畅,津聚生痰,痰郁化热或外感邪气入里化热,上干于肺,肺气壅塞,宣降失常,引起发热和咳嗽咳痰等症状,故临床多表现为痰热壅肺证。《备急千金要方》也记载:“胸满气喘、痰盛稠粘,皆肺气热也”。从痰辨证论治,应注重清热化痰、理气止咳之法[8]。

本研究所用经方清气化痰汤出自《医方考》,此方由瓜蒌、胆南星、云茯苓、炒枳实等多味药物配伍而成,擅治痰热咳嗽。从方解来看,方中胆南星性凉,可清热化痰、熄风定惊;瓜蒌性寒,可清热涤痰、宽胸散结。胆南星和瓜蒌均擅于清热化痰,二者相配共为君药。炮制之后的清半夏大大增强了燥湿化痰功效,被誉为燥湿化痰的要药;枯黄芩清热燥湿、泻火解毒。清半夏和枯黄芩配伍可化痰散结、清热降火,二者相辅相成,相制而成,共为臣药。同时中医学认为,痰和火密不可分,痰随火而升降,故治痰热者必降其火,而火借气于五脏,气有余则为火,故治其火需顺其气。故方中佐以炒苦杏仁以宣上肺气,陈皮理气化痰以畅中,炒枳实破气化痰以宽胸,云茯苓健脾渗湿以杜生痰之源。纵观全方,诸药合用可使痰化热清、咳止而且气火得以萧降,即所谓气得降则火顺势也降,火热得以清消使得痰液无以煎熬,如此得以消除痰热症状,起到止咳降火、清热化痰、理气之功效。有药理学研究发现,胆南星含生物碱等成分可祛痰、抗肿瘤;黄芩、炒枳实中含有的黄酮成分可抗炎、抗菌;苦杏仁含有的苦杏仁甙对呼吸中枢具有抑制作用,可起到镇咳平喘的作用[9,10]。

本研究结果显示,与对照组比较,试验组的咳嗽、发热消失时间明显缩短,CRP、白细胞计数、PCT水平和CPIS评分下降均更为显著,直观表明清气化痰汤在缓解肺部感染症状体征、控制肺部炎症方面具有显著临床优势,能加速病情恢复和增益疗效。吴英姿等[11]报道中,运用清气化痰汤治疗重症肺炎(痰热壅肺证)也取得满意效果,也支持了本研究结论。清气化痰汤与敏感抗生素配合使用能起到协同作用,强化祛痰化痰、止咳、抗炎的功效,使得肺部感染能尽快得到控制,对患者病情转归起到正向作用。

综上可知,中老年高血压脑出血术后肺部感染患者在常规西医治疗基础上,应用清气化痰汤治疗能起到加速病情恢复、增益疗效的作用,有利于病情转归,是值得临床推广应用的治疗方案。