基于数据挖掘的中药内服治疗腰椎间盘突出症术后残留症状用药规律研究

王一迪,范利娟,石洋,白超楠,崔宏勋

(1.河南中医药大学研究生院,河南 郑州 450046;2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 郑州 450016)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根引起的疾病,主要临床表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢放射性疼痛或麻木等,病情严重时会出现大小便功能障碍、会阴部感觉异常,可严重影响人们的工作和生活[1]。LDH的治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗,对于症状较轻或病程较短的患者,多首选非手术治疗;对于非手术治疗无效或症状较重的患者,多需进行手术治疗。手术治疗LDH的效果良好,但部分患者术后会有不同程度的残留症状,主要包括腰腿痛和下肢麻木等[2-3]。中医学中并无“LDH术后残留症状”的病名,但是根据该病的临床表现可将其归属于“痹证”“腰腿痛”的范畴。LDH术后残留症状的治疗方法较多,主要包括物理疗法、口服药物、微创介入、手术翻修等,其中口服药物较为常用;但长期口服对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药会引起恶心、呕吐等胃肠道不良反应。近年来,中医药在LDH术后残留症状的治疗方面取得了良好的效果[4]。为了进一步挖掘中药内服治疗LDH术后残留症状的用药规律,我们开展了此项研究,以期为临床治疗LDH术后残留症状提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索利用计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Web of Science中有关中药治疗LDH术后残留症状的文献,检索时限均为建库至2023年1月31日。中文检索词为“腰椎间盘突出症”“腰椎术后”“残留症状”“残余症状”“术后综合征”“中医” “中药”“中医药”,英文检索词为“after surgery for lumbar disc herniation”“after lumbar spine surgery”“residual symptom”“syndrome”“traditional Chinese medicine”“TCM”。

1.2 纳入标准①研究对象为接受手术治疗的LDH患者,且术后存在残留症状;②治疗方法以中药复方为主,用法为内服,剂型包括汤剂、散剂、丸剂、颗粒剂;③研究类型为随机对照试验,且样本量≥30例。

1.3 排除标准①无法获取全文的文献;②方剂的药物组成不全或不明确的文献;③药物组成完全相同或重复发表的文献。

1.4 数据处理参照《中药学》[5]、《中华人民共和国药典》[6]对检索到的中药名称和功效等进行统一规范,如将“地鳖虫”改为“土鳖虫”、“熟地”改为“熟地黄”,以及将牛膝归入活血化瘀药、白芍归入补虚药等。存在加减的方剂,只保留基础方。参照《中医诊断学》[7]和《腰椎间盘突出症中西医结合诊疗专家共识》[8]对LDH术后残留症状的方剂主治证型进行统一规范,如将“肝肾两虚证”“肝肾气血不足证”“肾精不足证”统一为肝肾亏虚证等。对于未进行辨证分型的文献,采用“以方测证”[9]的方法分析方剂的证型。

从符合要求的文献中提取相关数据,并录入Microsoft Excel 2021软件,建立数据库,统计方剂的主治证型分布、方剂中每味药物的出现频次,以及药物的功效、性、味、归经分布情况。采用SPSS Modeler18.0软件中的Apriori算法对筛选出的高频药物进行关联规则分析,采用SPSS Statistics21.0软件中的层次聚类算法对高频药物进行聚类分析。

2 结 果

2.1 方剂主治证型分布纳入研究的文献共117篇,包含123首内服方剂,主要涉及4种证型,其中气滞血瘀证、肾虚血瘀证、肝肾亏虚证的出现频次较高(表1)。

表1 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂的主治证型分布

2.2 药物出现频次统计结果123首内服方剂涉及183味中药,累计出现1363次。出现频次≥20的药物共20味,其中排在前3位的依次为当归、甘草、牛膝(表2)。

表2 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中出现频次≥20的药物

2.3 药物功效、性、味、归经统计结果药物功效统计结果显示,补虚药、活血化瘀药、祛风湿药的出现频次较高,其中出现频次≥40的药物功效分布情况见图1。药性统计结果显示,温性药(664次)、平性药(397次)的出现频次较高(图2)。药味统计结果显示,甘味药(746次)、苦味药(624次)、辛味药(592次)的出现频次较高(图3)。药物归经统计结果显示,归肝经(900次)、脾经(599次)、肾经(438次)的药物出现频次较高(图4)。

图1 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中出现频次≥40的药物功效分布图

图2 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中药物的药性分布图

图3 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中药物的药味分布图

图4 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中药物的归经分布图

2.4 药物关联规则分析结果对高频药物(出现频次≥20的药物)进行关联规则分析,设置最低支持度为20%、最低置信度为80%,得到11条关联规则,涉及7个核心药物,主要为补虚药和活血化瘀药(表3、图5)。

图5 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中高频药物的关联规则网络展示图

表3 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中高频药物的关联规则

2.5 药物聚类分析结果对高频药物进行聚类分析,得到4类药物组合:第1类为红花、桃仁、川芎、当归、赤芍、没药,第2类为黄芪、地龙、丹参,第3类为甘草、茯苓,第4类为熟地黄、续断、独活、桑寄生、杜仲、牛膝、白芍、桂枝、鸡血藤(图6)。

图6 123首治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的内服方剂中高频药物的聚类分析树状图

3 讨 论

LDH术后残留症状主要包括术后背部疼痛、腿部疼痛或麻木等,可参照中医学的“痹证”“腰痛”等治疗。LDH术后残留症状的核心病机,可能与督脉失衡、气血不调、肝肾亏虚有关[10]。本研究发现,LDH术后残留症状的证型主要有气滞血瘀证、肾虚血瘀证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证,其中以气滞血瘀证的出现频次最高。因此我们推断,LDH术后残留症状的病机特点是本虚标实、虚实夹杂,其中本虚即肝肾、气血亏虚,标实则以血瘀为主。有学者[11]认为,督脉与脊柱源性疾病有重要关系,且督脉失衡贯穿脊柱疾病的全过程。督脉瘀阻可使阳气的通道受阻,虽然腰椎手术可以疏通督脉,减轻瘀阻症状,但手术本身会造成患者皮肉、筋骨离断,血脉俱损。若离经之血溢于脉外,血不循经,日久可导致气血运行受阻,加重瘀阻的症状[12-13];若气血运行不畅,会导致血液难以输送至全身,日久气血化生不足,造成气血两虚,从而使周身失于濡养[14]：这些都会引起术后残留症状。

《证治汇补》载:“由元精内虚,而三气所袭,不能随时祛散,流注经络,久而成痹。”腰椎术后患者元气损伤,可出现气阴亏虚,气虚则无法推动血液的运行,可造成脉络瘀阻,使筋肉关节失养,从而出现腰腿部疼痛、麻木等症状[15]。若肝肾亏损、五脏精气不足,则督脉空虚,机体易被风寒湿邪侵袭,也会出现腰腿部疼痛、麻木等症状[16]。椎间盘切除术虽然可以解除神经根压迫,但术后可能长期存在腰腿部疼痛、麻木症状,可归于腰椎术后综合征范畴[17]。LDH术后残留症状的影响因素较多,主要与年龄大、病程长、术前腰腿痛程度重、手术时间长、术中神经根损伤、术中出血量多、术后康复锻炼不规范、局部瘢痕组织形成等有关[18]。

本研究发现,在纳入研究的183味中药中,当归、甘草、牛膝的出现频次较高,由此推断中药治疗LDH术后残留症状以补虚药为主,以活血化瘀药为辅。当归既能补血又能活血,是“血中圣药”。有研究[19]发现,当归可以减轻氧化应激损伤、减缓细胞凋亡,在保护受损神经及促进受损神经再生方面具有重要作用。甘草具有补脾益气,清热解毒,缓急止痛的功效。有研究[20]发现,甘草提取物甘草素和甘草查尔酮A可通过减少神经炎症反应,抑制环氧合酶2的活性和表达,从而抑制炎症因子的释放。牛膝具有活血祛瘀,祛风利湿的功效。有研究[21]发现,牛膝具有抗细胞分化或凋亡、抗氧化应激、减少炎症反应和促进代谢等作用。在出现频次≥20的药物中,黄芪、杜仲、白芍、熟地黄、续断等补虚药占比较大,其次是川芎、红花、桃仁、丹参、没药、鸡血藤等活血化瘀药,这些药物还是补阳还五汤、身痛逐瘀汤、独活寄生汤等方剂的重要组分,具有补益肝肾、活血化瘀的作用。我们通过“以方测证”分析这些高频药物,发现其所治证型为肝肾亏虚、气虚血瘀,而这与LDH术后残留症状的病机相吻合。因此我们认为,对LDH术后残留症状的治疗,在注重补益的同时还应注意调理气血的运行。

本研究发现,治疗LDH术后残留症状的中药具有以下特点:在药性方面以温性、平性为主。《医宗必读》载:“药性之温者,于时为春,所以生万物者也。”气血得温则行,因此气虚、阳虚常治以温药。平性药的偏性不显著,以补为主,常用于治疗肝肾亏虚证。在药味方面以甘味、苦味、辛味为主。《本草备要》载:“甘者能补能和能缓。”甘味药具有补益肝肾,养血止痛的作用。苦味药具有化瘀血、通经络等作用,多数活血化瘀药属于苦味药[22]。辛味药可行气活血化瘀,多见于具有活血化瘀、祛风除湿或解表功效的方剂中。在归经方面以归肝经、脾经、肾经为主。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血之间存在相互滋生和转化的关系。《正体类要》载有“筋骨作痛,肝肾之气伤也”,提示多数骨科疾病与肝肾的关系密切。从药物的归经结果可知,LDH术后残留症状可从肝脾肾论治。

本研究中,通过关联规则分析得到的药物组合共11个,其中前3位依次为川芎→当归、黄芪→当归、红花→当归;得到的核心药物有7味,主要为补虚药(黄芪、当归、甘草)和活血化瘀药(红花、川芎、赤芍、桃仁)。这些补虚药和活血化瘀药常用于治疗气虚血瘀证,能够起到补益气血、活血化瘀止痛的作用。此外,黄芪、当归、红花、川芎、赤芍和桃仁还是补阳还五汤的主要组成药物,而补阳还五汤所治证型即气虚血瘀证,这与LDH术后残留症状的病机一致。有研究[23-25]发现,补阳还五汤治疗LDH术后残留症状,可以减轻腰腿疼痛和下肢麻木症状,有利于促进腰椎功能恢复。

本研究中,通过高频药物聚类分析得到的药物组合有4类:第1类药物具有活血祛瘀、消肿止痛的功效,适用于以气滞血瘀证为主的患者;第2类具有补气通经活络的功效,适用于以气虚血瘀证为主的患者;第3类具有补益的功效,适用于术后脾胃虚弱、水液代谢失调的患者;第4类具有补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿、养血活血的功效,适用于以肾虚血瘀证为主,兼有湿邪的患者。

本研究结果显示,中药内服治疗LDH术后残留症状的用药规律为,以补虚药为主,辅以活血化瘀药;多用药性温、平,药味甘、苦、辛,归肝经、脾经、肾经的药物;多以黄芪、当归、甘草、红花、川芎、赤芍、桃仁为主药进行加减。由于本研究纳入的文献数量较少,且部分文献中并未载明LDH术后残留症状的辨证分型,这不符合中医辨证论治的基本原则,研究结果存在一定的局限性。