关节镜下不同缝合法在老年盘状半月板损伤中的应用效果

王奇 姚绍华 杨鹏

(萍乡市第二人民医院关节外科,江西 萍乡 337000)

膝关节是人体最大且结构最复杂的关节,功能精细且复杂,其关节稳定主要依靠软组织结构支持,因此易引起损伤和退行性改变。半月板损伤是常见的运动性损伤,多由创伤、关节退变、炎性病患等因素引起。盘状半月板又称盘状软骨,是一种膝关节半月板的解剖变异,也是关节外科常见疾病。该病多见于儿童、青少年,中老年人盘状半月板损伤报道较少〔1〕。老年盘状半月板损伤主要表现为膝关节疼痛,关节绞痛、弹响,MC Murray征阳性等。临床上多采用半月板部分切除术、半月板次全切除术、半月板全切除术、半月板缝合修复等进行治疗〔2,3〕。关节镜下半月板的缝合方式主要有外-内缝合法、内-外缝合法及全内缝合法。内-外缝合法是修复半月板损伤的金标准,手术技巧熟练,可治疗几乎所有部位的半月板损伤,但可增加膝关节神经血管损伤的风险,且需要附加切口〔4〕;外-内缝合法是治疗半月板红区和红白区损伤的一种常用方法,可减少术中缝合对神经血管结构的威胁,但需要辅助小切口,且较难修复后方的损伤。全内缝合法使用两个可滑动的缝线固定器对伤口处进行固定,且不会对关节内外侧造成伤口、瘢痕,可减小血管神经受损风险,但需要特别的器械及内固定装置〔5～7〕。本文拟对比分析外-内缝合法与全内缝合法对老年盘状半月板损伤的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2022年6月于萍乡市第二人民医院就诊的80例老年盘状半月板损伤患者,均接受关节镜手术治疗。入选标准:(1)60岁及以上;(2)经X线、体格检查、磁共振成像(MRI)检查等确诊为盘状半月板损伤,经保守治疗无改善者;(3)均无明显外伤史;(4)所有患者及家属知情同意本研究。排除标准:(1)经X线及MRI检查证实关节间隙明显狭窄、关节软骨已存在严重损坏;(2)既往有膝关节手术史;(3)伴有交叉韧带损伤、软骨损伤、骨关节炎者;(4)因各种原因未能进行随访,随访时间<6个月者。按照不同缝合方法分为外内组(n=38)和全内组(n=42)。两组基本资料均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 所有患者接受关节镜下手术治疗,手术均由同组医生完成。术前禁食水12 h,对所有患者采用硬膜外联合麻醉。将0.5～1.0 ml的肾上腺素与20 ml 0.5%的布比卡因混合均匀,注入关节腔内。利用关节镜对膝关节、半月板损伤情况进行评估。全内组给予全内缝合法:(1)修正半月板使其成为新鲜的粗糙面;(2)采用半月板深度探针,获取套管修剪长度,将裂隙套管前房连接位置剪开,置入Fast-Fix缝合针;(3)关节镜引导下,将Fast-Fix缝合针垂直半月板撕裂位置,并向深度限制器底端插入,左右带动5 °,退出Fast-Fix缝合针;(4)向前滚动扳机,将第2个固定器推入针槽前方,借助血管钳将扳机滑倒底部;(5)首次插入缝合针时,与第1针间隔5～7 mm的位置再次插入Fast-Fix缝合针,去除Fast-Fix缝合针挤套筒后,留出缝合线的流离端,拉紧线段,缝线的滑结与半月板的表面紧密贴合。外内组采用外内缝合法:(1)利用外穿针缝合撕裂位置,借助血管钳将其引至切口外;(2)距离半月板5～7 mm位置,用引导器进行穿刺,将缝线引至膝关节外侧,对部分缝线进行打结处理,同时固定撕裂的半月板。探针检查满意后,冲洗关节腔,逐层缝合切口后加压包扎。

所有患者手术结束后接受常规冷敷,使用石膏或支具对患肢进行固定,接受常规功能康复锻炼。

1.3比较围术期相关指标 对比两组围术期相关指标水平,包括手术时间、术中出血量、住院时间。

1.4比较两组体征 比较两组手术后关节绞索、关节间隙压痛、Mc Murray征情况。

1.5临床治疗效果 按照Ikeuchi方法评估两组临床治疗效果,优:关节运动正常,无弹响,无疼痛;良:关节运动时偶有轻痛,无弹响,活动范围正常;好:关节活动有轻痛,时有轻弹响声,活动范围略受限;差:休息和活动时都有疼痛并伴有弹响,活动受限。总有效率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.6膝关节功能和疼痛情况 患者手术后随访6个月,比较两组手术前、手术后6个月膝关节功能和疼痛情况。采用视觉模拟评分(VAS)对疼痛进行评估,其中VAS总分0～10分,0分无痛,10分剧烈疼痛。膝关节功能采用Lysholm评分法评估,总得分100分,量表得分越高提示膝关节功能越好。

1.7统计学方法 采用SPSS20.0统计软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后恢复情况比较 全内组手术时间、术中出血量显著少于外内组(P<0.05);两组住院时间无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.2两组体征比较 外全组与全内组关节绞索(1 vs 3例)、关节间隙压痛(1 vs 1例)、Mc Murray征阳性率(1 vs 1例)均无统计学差异(P>0.05)。

2.3两组治疗效果比较 全内组临床治疗总有效率〔41例(97.62%);优22例、良19例、中1例〕高于外内组〔31例(81.58%);优17例、良14例、中7例〕,差异有统计学意义(χ2=5.703,P=0.017)。

2.4两组疼痛情况和膝关节功能对比 手术前,两组VAS和Lysholm评分无显著差异(P>0.05);全内组手术后6个月VAS显著低于外内组,Lysholm评分显著高于外内组(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛情况和膝关节功能对比分)

3 讨 论

盘状半月板改变了膝关节正常解剖特征,其形态与正常半月板不同,厚度大于正常半月板,且外侧多于内侧。盘状半月板发生率为0.4%～17.0%,内外侧均可出现,多见于外侧;盘状半月板极易破裂并导致一系列症状和功能改变〔8～10〕。老年患者自膝关节出现症状至就诊时间较长,且无明显外伤史,多数患者对疾病认识程度较低,认为属老年人正常现象。半月板缝合手术是近年来最常用的治疗方法,传统的缝合术包括由外向内及由内向外缝合技术,由外向内缝合:缝线从关节外部进入,依次穿过皮肤、关节囊和半月板的外部,最后穿过半月板内侧移位部分,打结时可将缝线拉到关节外,再将结拉回半月板表面,关节外的缝线通过和另一针缝合的关节外缝线打结。然而,半月板缝合方法手术时间长,可导致血管损伤、神经损伤等并发症发生。因此,为了弥补缝合方法的不足,全内缝合法备受关注。

本研究结果表明,全内缝合法可显著缩短手术时间,减少术中出血量。这可能是因为全内缝合法可避免对神经、血管造成损伤,且操作简单、方便。Fast-Fix缝合系统具有更好的生物学特性,缝合技巧简单,并发症少,且不需要进行关节腔内缝合,大大缩减操作步骤,可减少关节挛缩、神经血管受损等并发症发生〔11,12〕。本文结果还表明与传统外内缝合法比较,全内缝合法在上述方面并无明显优势。

本研究结果表明,全内缝合法可有效提高关节镜下半月板手术治疗效果,还可有效缓解患者术后疼痛,改善膝关节功能。分析原因,传统外内缝合法需要在关节腔内打结,易使缝合张力不足,而全内缝合结合Fast-Fix缝合的强度与切开手术垂直褥式缝合的张力接近,增加稳固性〔13,14〕。Fast-Fix缝合系统在固定材料生物力学性能、操作流程、固定方式等方面均具有较大改进,可在损伤部位提供最大的负荷强度,且移位程度较小,有助于损伤愈合和膝关节功能恢复,从而较好降低患者术后疼痛,改善膝关节功能〔15,16〕。Fast-Fix缝合系统操作具有精确性及安全性,可避免对关节软骨的损伤;无需另作切口,操作均在关节内;操作简单、视野好,操作熟练的术者可肚子完成。外内缝合法需要在关节囊手动打结固定,牢靠程度欠佳,且易伤及隐神经关节支及腓总神经,还可能在穿入关节的过程中伤及关节周围的血管,增加患者疼痛感;外、内双针缝合系统缝线打结于关节囊上,患者活动时膝关节易出现“过紧”感。全内缝合法手术结束后仅在半月板上残留缝合线,降低活动时软骨受损的风险。然而有研究显示,Fast-Fix缝合不太适用于半月板前角、半月板后角的损伤〔17,18〕。

综上,对老年盘状半月板损伤且接受关节镜下半月板缝合手术治疗的患者,两种缝合方法均可取得较好的治疗效果,且全内缝合结合Fast-Fix缝合技术综合效果更优,可缓解疼痛,改善膝关节功能。临床上缝合方法的选择应结合患者实际身体状况及半月板损伤类型进行。