预后营养指数联合炎症因子水平对老年脑卒中后肌力下降患者预后的应用价值

高燕飞 蔡莹 陈卓友 冯毅

(南京医科大学附属常州第二人民医院神经内科,江苏 常州 213000)

急性缺血性脑卒具有高病死率、高致残率及高复发率的特点,已成为影响老年人群生命健康及生活质量的严峻问题〔1〕。由于该病起病急骤、临床症状复杂、早期诊断困难,许多老年患者因无法及时诊断、治疗导致并发症较多、预后较差〔2〕。特别是对于肌力下降的老年患者,早期诊断并对症治疗对于改善患者预后、促进肌力恢复具有重要临床意义〔3〕。除了常规临床指标及影像学资料外,炎症反应及营养水平对于急性缺血性脑卒中发生发展和运动功能的康复具有一定价值〔4〕。以往研究发现,入院时的营养状况与脑卒中患者康复训练耐受度、预后恢复速度等相关,也可能影响机体对应激反应的敏感度及免疫功能水平〔5〕。但关于营养水平及炎症水平应用于评估老年脑卒中后肌力下降患者预后的研究尚少。本研究拟探索预后营养指数(PNI)联合炎症因子水平对老年脑卒中后肌力下降患者预后的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月至2021年9月于南京医科大学附属常州第二人民医院治疗的老年脑卒中合并肌力下降患者102例,纳入标准:①年龄在60岁以上,性别不限;②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中缺血性脑卒中的诊断标准〔6〕;③首次诊断为缺血性脑卒中;④患者偏瘫肌力等级为3/5或更低;⑤入组前经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊存在梗死灶;⑥所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准:①患有肺心病、哮喘、支气管扩张等严重肺部基础疾病;②患有严重脑血管或心血管疾病;③有酗酒史或滥用药物史;④合并人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等感染性疾病;⑤合并任何性质、任何部位的肿瘤;⑥合并严重精神类疾病或不具备自主意识。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者知情同意。

1.2临床转归及分组 患者出院后3个月随访并进行改良Rankin量表(mRS)评分并以此作为临床转归分组依据,0分:患者无任何症状;1分:患者存在单侧肢体麻木感,但无明显肢体功能障碍及肌力异常,能独立完成所有日常活动;2分:患者存在行走踉跄或上肢活动不便,但基本能完成日常活动;3分:患者上肢力量差,无法自主抬起,日常活动需要人帮助,但可以自主缓慢行走;4分:患者下肢力量差,无法自主行走,需要坐轮椅,日常生活需要依赖他人;5分:患者仅能卧床,存在尿失禁情况,需要专人看管及特殊护理;6分:死亡。其中mRS 0～2分为预后良好(GP)组58例,mRS 3～6分为预后不良(PP)组44例。

1.3一般资料收集 于治疗前收集所有患者临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病)、住院天数、是否规律用药。

1.4常规临床指标检测 所有纳入研究患者于治疗前进行常规临床指标检测,包括:白细胞计数(WBC)、淋巴细胞总数(TLC)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)及低密度脂蛋白(LDL)。PNI = ALB(g/L)+5×TLC(×109/L)。

1.5炎症相关指标测定 所有纳入研究患者于治疗后收集外周静脉血5 ml,室温下以1 500 r/min离心10 min获取上层血清,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清白细胞介素(IL)-6及C反应蛋白(CRP)表达水平,操作时严格按照ELISA试剂盒说明书执行。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0及GraphPad Prism8.0软件进行t检验、χ2检验、Spearman相关性分析及Logistic回归分析。针对独立危险因素绘制受试者工作特征(ROC)曲线,并计算曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1两组一般资料对比 两组性别、是否患高血压、糖尿病者、住院天数及规律用药比例差异显著(P<0.05),年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、是否患高脂血症、是否患慢性肾病无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2两组常规临床指标对比 PP组TLC、Hb、ALB及TP水平显著低于GP组,差异有统计学意义(P<0.05),而WBC及LDL无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组常规临床指标、PNI及炎症因子水平对比

2.3两组PNI及炎症相关指标对比 PP组PNI显著低于GP组,血清IL-6和CRP水平显著高于GP组(P<0.05),见表2。

2.4PNI、炎症相关指标与预后的相关性 PNI与患者预后不良负相关(r=-0.517,P=0.001),血清IL-6和CRP水平与患者不良预后正相关(r=0.415、0.360,均P=0.001)。

2.5预后不良的危险因素 二元Logistic回归分析表明PNI升高为患者预后不良的保护因素,IL-6及CRP水平升高为患者预后不良的危险因素(P<0.05),见表3。

表3 脑卒中后肌力下降患者预后不良的危险因素

2.6预后不良危险因素的ROC曲线 通过Logistic回归分析确定了PNI、IL-6及CRP为患者预后不良的独立危险因素,通过ROC曲线分析各因素单独及联合对预后预测价值。PNI、IL-6及CRP单独AUC分别为0.801、0.742及0.710,PNI联合IL-6、PNI联合CRP、PNI联合IL-6、CRP的AUC分别为0.818、0.862及0.877,见图1。

图1 脑卒中后肌力下降预后不良因素单独及联合ROC曲线

3 讨 论

急性缺血性脑卒中大多是由于患者脑供血动脉闭塞或狭窄所致脑组织供血不足,继而引起血管分布区域内脑组织坏死〔7〕。导致急性缺血性脑卒中的原因较多,与患者基础疾病、饮食习惯、环境因素、应激反应等均相关〔8〕。对于老年患者,发生缺血性脑卒中后往往会伴有肢体功能障碍或肌力下降,对于此类患者及早进行诊断、治疗能显著改善预后及康复效果。

患者的营养状况与临床预后密切相关。以往研究发现,营养不良可导致神经重塑相关蛋白表达水平下降,抑制缺血半暗带蛋白质合成和葡萄糖利用,导致脑氧化应激水平提高,进而加重脑卒中患者的神经功能损伤及运动功能减退,不利于患者康复训练及症状改善〔9,10〕。因此,在患者治疗前进行全面、准确的营养评估对于预测患者预后具有重要意义。血清中低水平的ALB是常用的营养不良标志物,研究发现ALB与脑卒中患者功能状态受损、预后不良和死亡率较高相关〔11〕。但血清ALB水平容易受到肝脏疾病、炎症、肌肉分解代谢增加等影响,对于存在多种并发症的老年脑卒中患者应用价值较为有限〔12〕。PNI是一种临床中无创、简便且客观的营养水平评估工具。PNI对预后的判断价值已在多种疾病中得到证实,如在非小细胞肺癌患者中,PNI是具有重要价值的独立生存预测指标〔13〕。PNI主要反映患者ALB和TLC水平,但相比于单纯利用ALB及TLC评估患者营养状况,PNI的敏感性和特异度较高〔14〕。

免疫炎性反应既是急性缺血性脑卒中的致病因素之一,也是反映疾病严重程度及患者预后的指标〔15〕。IL-6、CRP均是重要的血清炎症因子,可由活化的T细胞、单核巨噬细胞等分泌,其表达水平的变化与脑卒中患者神经功能损伤、脑卒中发病及病情进展密切相关〔16～18〕。以往研究发现,进展性脑卒中患者血清IL-6、IL-8及CRP水平均显著高于非进展性脑卒中患者,且与疾病进展、严重程度及预后存在显著相关性〔19,20〕。此外,IL-6过高的脑卒中患者往往预后较差,进一步提示血清IL-6与疾病严重程度相关,且可能是重要的预后评价指标〔21〕。本研究结果表明,PNI联合IL-6、CRP对于老年脑卒中后肌力下降患者具有较好的预后预测价值。

本研究具有一定的局限性。首先,由于研究对象为老年脑卒中后伴有肌力下降的患者,符合纳入、排除标准的病例数较少,因此研究样本量相对较少。其次,炎症相关指标选取较少,反映患者机体炎症水平的作用较为局限。

综上,PNI及炎症因子是评估老年脑卒中后肌力下降患者预后的有效指标,且PNI联合IL-6、CRP对于预后预测价值最高,对于此类患者的早期评估、治疗方案选择及康复训练指导均具有一定临床意义。