超声心动图左心耳结构及功能相关参数在心源性脑卒中病情严重程度评估中的临床价值

曹雪松 王大为 刘会玲 秦诗阳 段华莹 马玉龙

(承德医学院附属医院本部超声科,河北 承德 067000)

心源性脑卒中(CES)是脑卒中的一种特殊类型,也是心脏病较为严重的并发症,据调查显示将近20%的脑卒中患者是CES〔1〕。CES的发生主要是由于脑动脉栓塞引发的脑功能障碍,具有起病急骤、病情进展迅速、致残率高、致死率高等特征,给社会及家庭带来沉重负担〔2,3〕。心脏外科手术、心肌梗死、扩张型心脏病、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、心律失常及房颤等均为诱发CES的重要因素。心源性栓子常发生于左心耳,左心耳结构及功能改变在CES诊断中具有重要参考价值〔4〕。超声心动图(TEE)是临床诊断心血管疾病的主要手段,具有分辨率高、图像清晰等优点,可更加真实地反映心脏的形态与立体结构,评价左心耳功能〔5,6〕。本文探究TEE左心耳结构及功能相关参数在CES病情严重程度评估中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选定承德医学院附属医院2021年1月至2022年8月住院的120例老年脑卒中患者,其中50例CES患者设为CES组,70例单纯脑卒中患者设为脑卒中组,另选取同期门诊体检的60例健康体检者设为健康组。CES组男29例,女21例;年龄60～80岁,平均(70.62±2.58)岁。脑卒中组男38例,女32例;年龄67～75岁,平均(70.81±2.04)岁。健康组男33例,女27例;年龄65～74岁,平均(70.43±2.84)岁。3组性别构成及年龄相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①CES组均满足《中国心源性卒中防治指南(2019)》〔7〕中对“CES”诊断标准。②年龄≥60周岁。③生命体征平稳、神志清楚。④检查前未接受过溶栓等对症治疗。排除标准:①同期参与其他研究。②合并恶性肿瘤。③合并先天性心脏病等疾病。④射频消融术或心脏外科术后。⑤合并双相情感障碍、狂躁症等精神系统疾病。⑥左心耳图像显示不佳者。

1.2方法 TEE检查:检查前6～8 h禁食,同步记录心电图,进行心电监测,确定心动周期时相,通过经胸超声心动图检查,测量左房内径(LAD),以2%利多卡因局部麻醉口咽部,将探头通过撑口器置入食管,插入探头直至与门齿距离30～40 cm,获取左心耳排空充盈频率,测量最大排空速度(PEV),通过二维TEE多切面扫描,观察左心耳、左心房有无血栓、自发显影(SEC)。将3D ZOOM启动,获得左心耳三维图像,将所获得图像传输至QLAB软件,在脱机后通过GI3DQ插件测量相关参数,旋转、调整蓝、绿、红3个相互垂直的平面,显示左心耳长轴的最大面积,将二尖瓣环与左上肺静脉入口作为左心耳、左心房的分界线,左心耳短轴即为绿色平面,即左心耳开口平面,呈椭圆形、圆形,调整图像的亮度、光滑度及增益等,测量左心耳开口最大面积(MA)、最大长径(MD)、最小容积(ESV)、最大容积(EDV)、排空分数(EF),最终取连续测量3次均值。

1.3观察指标 比较3组TEE左心耳结构、功能相关参数;以美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分将CES患者分为轻度组、中度组、重度组,比较3组TEE左心耳结构、功能相关参数,NIHSS评分5～15分是轻度,16～20分是中度,≥21分是重度〔8〕。对CES患者进行为期3个月的随访,以改良的Rankin量表(mRS)评分将CES患者分为预后不良组、预后良好组,比较两组TEE左心耳结构、功能相关参数,预后良好为mRS评分<3分,预后不良为mRS评分≥3分〔9〕。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0 软件,计量资料正态分布进行t检验及F检验,计数资料进行χ2检验,Pearson分析TEE左心耳结构、功能相关参数与NIHSS评分、mRS评分的相关性。

2 结 果

2.13组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分、mRS评分比较 与CES组比较,其他两组峰值排空流速(PEV)、排空分数(EF)显著较高,舒张末期最大容积(EDV)、收缩末期最小容积(ESV)、开口最大长径(MD)、最大面积(MA)显著较低;与健康组比较,脑卒中组PEV、EF显著较低,EDV、ESV、MD、MA NIHSS评分、mRS评分显著较高(P<0.05)。见表1。

表1 3组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分、mRS评分比较

2.2不同病情严重程度组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分、mRS评分比较 与重度组比较,其他两组PEV、EF显著较高,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS评分、mRS评分均显著较低(P<0.05);与中度组比较,轻度组PEV、EF显著较高,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS评分,mRS评分显著较低(P<0.05)。见表2。

表2 不同病情严重程度组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分、mRS评分比较

2.3不同预后组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分比较 与预后良好组比较,预后不良组PEV、EF显著较低,EDV、ESV、MD、MA、NIHSS评分均显著较高(均P<0.001)。见表3。

表3 不同预后组TEE左心耳结构、功能相关参数、NIHSS评分比较

2.4TEE左心耳结构、功能相关参数与NIHSS评分、mRS评分的相关性 PEV、EF与NIHSS评分、mRS评分均呈显著负相关性(P<0.001),EDV、ESV、MD、MA与NIHSS、mRS评分均呈显著正相关性(P<0.001)。见表4。

表4 TEE左心耳结构、功能相关参数与NIHSS、mRS评分的相关性(r/P值)

3 讨 论

CES的发生主要是由于心源性栓子脱落并栓塞脑血管,引起脑血管缺氧、缺血性改变,患者在患病后出现神经功能不可逆性损伤,极大地降低患者自理能力,对身心健康造成严重不良影响〔10,11〕。CES患者在发病急性期时30 d内的死亡率可高达30%〔12〕。因此,尽早明确CES患者左心耳功能及结构改变,对于指导临床制定治疗方案具有重要意义。有研究表明左心耳内血栓形成与左心耳血流速度、血流模式、容积大小等有极为密切的联系〔13〕。左心耳作为左心房的重要组成部分,占左心房容积的30%,左心耳体积大小与左心功能不全、左心房颤动等病理改变存在一定的相关性〔14,15〕。因此,尽早明确CES患者左心耳结构、功能参数与病情严重程度及预后具有重要价值。

既往临床评估左心耳结构、功能的检查方法较多,如心血管磁共振成像(MRI)、心脏CT成像等,以上检查方法虽然可以测量左心耳容积,但需要注入造影剂,检查结果容易受到患者心率、心律、成像时间、造影剂注入过程、注入量等因素的影响,存在一定的局限性〔16,17〕。TEE是目前临床诊断左心耳血栓的金标准,可以将左心耳3D解剖图像清晰地显示,可以任意平面切割左心耳三维图像,完整显示出左心耳结构、形态的多样性,帮助医生实时观察左心耳舒缩活动及形态结构变化,同时可以精准地测量左心耳结构相关参数,辅助临床更加精准地评估左心耳功能〔18,19〕。本研究说明,CES患者、单纯脑卒中患者与健康人TEE左心耳结构、功能参数存在差异性,但CES患者神经功能受损程度与单纯脑卒中患者差异性不大,原因可能是由于CES患者由于左心耳开口面积及容积增大,导致左心耳扩大,排空功能降低有关。本研究显示说明不同神经功能受损程度患者,TEE左心耳结构参数不同。NIHSS评分是目前临床评估脑卒中患者神经功能受损程度的重要指标,评分越高患者神经功能受损程度越重。病情相对较重的CES患者,由于左心房压力增大,左心耳及左心房均通过扩大内径缓解压力,但由于患者左心耳较薄,增大容积会拉长肌纤维,主动收缩、弹性回缩消失,进而影响左心耳舒张及收缩功能,降低容积变化率及排空速率〔20〕。本研究说明,预后更差的患者,左心耳功能受损更严重,提示临床加强对以上参数观测,可对患者预后作出判断,及早给予针对性治疗,控制风险。本研究说明CES患者神经功能受损程度及预后与左心耳结构、功能的改变与存在一定的相关性,临床可通过监测、分析以上参数变化,准确判断病情变化,同时对预后作出预测。