原发性干燥综合征临床特点与细胞因子相关性

苏敏 苏珊 宋书林 孙崇玲 张慧芳 郭晓锋 汪凯 李明 李幸子

宜昌市中心人民医院，三峡大学第一临床医学院1风湿免疫科，3病理科（湖北宜昌 443000）；2滨州医学院附属医院重症医学科（山东滨州 256600）

干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一类系统性自身免疫性疾病，分为原发性干燥综合征（primary Sjogren syndrome，pSS）及继发性干燥综合征，临床表现异质性大，轻症患者仅有口干眼干，严重患者可因为免疫性血小板减少症、急性间质性肺炎、肾小管酸中毒、中枢神经系统累及等死亡，对其发病机制目前尚无明确结论。

细胞因子中，白细胞介素家族及肿瘤坏死因子家族是风湿性疾病重要参与者。白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-2 受体（interleukin-2 receptor，IL-2R）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）参与了pSS在内的多种自身免疫性疾病，但它们与pSS 临床特点相关性尚不明确，本研究拟通过对真实世界中pSS 患者临床特点及发病规律进行总结，进一步探讨pSS 疾病发生发展与细胞因子相关性，为pSS 的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年10月至2022年6月在我科住院的91 例pSS 患者，均符合2016年美国风湿病学会（ACR）/欧洲风湿病联盟（EULAR）分类标准，均完善唇腺病理，年龄25～81 岁，平均（54.50 ± 11.50）岁。男5 例，女86 例。50 岁以下患者23 例，50 岁及其以上患者68 例，其中合并淋巴瘤患者1 例。排除标准：合并其他自身免疫性疾病（按照ACR 或EULAR 分类标准）或合并感染性疾病或合并淋巴瘤以外恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会审核批准（KY-2020-0016）。

1.2 研究方法

1.2.1 唇腺病理分级所有患者常规唇腺活检，多点摘取唇腺，10%甲醛固定后送我院病理科，常规石蜡包埋、切片，经苏木素-伊红（HE）染色后在光学显微镜下观察，由经验丰富的病理科医师进行读片。灶性淋巴细胞性唾液腺炎（focal lymphocytic sialadenitis，FLS）是诊断pSS 的特征病理表现，唇腺标本中每50 个或以上淋巴细胞聚集形成一个浸润灶，平均每4 mm2唇腺组织中浸润灶数目为灶性指数（focus score，FS）［1］，12 个灶/4 mm2为FS 的最高限值。按照CHISHOLM［2］标准进行病理分级，Ⅰ级：浸润灶1 个/4 mm2；Ⅱ级：浸润灶2 个/4 mm2；Ⅲ级：浸润灶3 个/4 mm2，Ⅳ级：浸润灶4 个/4 mm2。有淋巴细胞浸润但FS ＜ 1 为轻度唇腺损害，FS ≥ 1 为中重度唇腺损害。

1.2.2 疾病活动指数评分采用欧洲风湿病联盟制定的干燥综合征疾病活动指数（EULAR Sjogren Syndrome Disease Activity Index，ESSDAI）为标准对入组患者进行疾病活动度评估评分，＜ 4 分为低疾病活动度，≥ 4 分为中高疾病活动度。

1.2.3 细胞因子检测晨起空腹抽取外周静脉血约3 mL，检测外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平；采用西门子IMMUNITE1000 化学发光仪、西门子化学发光试剂盒，由我院中心实验室进行。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示。两组间率的比较采用χ2检验；两组间相关性比较采用Pearson相关系数检验，检验水准以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料91例pSS患者中，男女比例约1∶17.2；按照pSS多发年龄段50岁及以上［3］来分类，其中50岁以下患者23例，约占25.27%，50岁及其以上患者68 例，约占74.73%；腺体受累100%，虽然部分患者自诉无口干眼干，但在泪流量或角膜染色及唇腺病理中均各有阳性发现，腺体外器官系统受累非常常见，约93.41%；其中57.14%患者中重度唇腺损害。

2.2 pSS 患者不同器官系统受累比例在所有pSS 患者的腺体外受累中，淋巴结肿大最为常见（50.55%），其次为血液系统受累（45.05%），表现为粒细胞缺乏或血小板减少，两者比例相近，分别为19.78%及25.27%；随后为球蛋白升高（40.66%）。其他器官系统受累均有发生，其中神经系统，尤其中枢神经系统受累发生率很低（表1）。

表1 pSS 患者不同器官系统受累比例Tab.1 Proportion of different organs and systems involved in pSS patients

2.3 不同性别pSS 患者不同器官系统受累差异按照性别分组，男性pSS 患者主要表现为关节炎/痛、间质性肺炎、血液系统受累、球蛋白升高，也有肌炎及肾小管酸中毒发生。女性pSS 患者一般症状、腺体及腺体外受累多见。但因男性患者例数少，无法进行组间不同器官系统受累的差异性分析（表2）。

表2 不同性别pSS 患者不同器官系统受累差异Tab.2 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different genders 例（%）

2.4 不同年龄pSS 患者不同器官系统受累差异按照年龄分组，＜ 50 岁及≥ 50 岁组的pSS 患者在各个器官系统受累均有分布，但＜ 50 岁pSS 组出现发热比例高于≥ 50岁pSS组（P＜ 0.05），补体下降发生比例也高于≥ 50 岁组（P＜ 0.01）；但≥ 50 岁的pSS组血液系统受累更常见（P＜ 0.01），其中粒细胞减少发生率高（P＜ 0.05），而血小板减少发生率无明显差异（表3）。

表3 不同年龄pSS 患者不同器官系统受累差异Tab.3 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different ages例（%）

2.5 不同唇腺病理等级pSS 患者不同器官系统受累差异按照唇腺病理等级分组，唇腺中重度损害组球蛋白升高的比例也高于唇腺轻度损害组（P＜ 0.05）；对其他器官系统受累方面发生率未见差异（表4）。

表4 不同唇腺病理等级pSS 患者不同器官系统受累差异Tab.4 The difference of organs and systems involvement between pSS patients with different labial gland pathological grades例（%）

2.6 相关分析在91 例pSS 患者中，ESSDAI 与年龄呈现负相关（r=-0.14），FS 也与年龄呈现负相关（r=-0.16），但是FS 与ESSDAI 无相关性（r=0.00）（图1-3）。

图1 ESSDAI 与年龄的相关性分析Fig.1 Correlation analysis between ESSDAI and age

图2 FS 与年龄的相关性分析Fig.2 Correlation analysis between FS and age

图3 FS 与ESSDAI 的相关性分析Fig.3 Correlation analysis between FS and ESSDAI

2.7 不同疾病活动度组细胞因子升高患者差异在唇腺病理为轻度损害及中重度损害的pSS 患者中，外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 升高的比例未见差异（P＞ 0.05）；中高疾病活动度组的患者外周血血清IL-2R、IL-8、TNF-α 升高比例明显高于低疾病活动度组（表5）。

表5 不同疾病活动度组细胞因子升高患者差异Tab.5 Difference of cytokine lever between patients of different disease activity例（%）

3 讨论

pSS 是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征［3］的慢性、系统性自身免疫病，多种自身抗体的产生［4］造成多组织器官及系统功能障碍，我国患病率为0.33%～0.77%［5］。

pSS 临床表现异质性大。西班牙GEAS-SS 数据中心［6］发现pSS 所涉及的ESSDAI 域包括淋巴结病37%、中枢神经系统13%、周围神经系统12%、肺12%、肾10%、皮肤9%、关节9%、血液系统3%、肌肉2%。我国研究［7］表明SS 并发症比例：血液系统受累31.25%、呼吸系统受累 20.00%、泌尿系统受累7.75%，消化系统和神经系统受累分别为0.02%。2023年报道pSS 外周神经系统受累总患病率估计为15.0%［8］、中枢神经系统累及患病率11.34%［9］、间质性肺炎患病率为23%［10］。本研究中，淋巴结肿大发生比例最高，其次为血液系统受累，提示不同国家地区系统器官累及差异较大。

本病女性多见，男性SS 也逐步受到重视。2017年伦敦大学医学院［11］分析了美国、部分欧洲国家和日本的12 项研究，发现男性SS 16.67%表现为腮腺炎，52.6%～92.3%存在腺体外累及，8.3%～77.8%合并关节受累，合并雷诺病、肺、神经系统、肾受累及淋巴结病变受累者分别为8.3%～28.6%、0.0%～19.8%、10.5～38.9%、2.8%～7.7%、4.8%～33.3%。同年北京协和医院的单中心研究［12］表明pSS 男、女性别比0.7∶10，男性口干眼干程度较轻，Schirmer 试验异常率低（12.3%vs.50.6%），淋巴结肿大发生率高（16.9%vs.5.2%），系统受累较低（36.92%vs.54.48%），多系统受累更低（3%vs.10.8%），未见男性血小板减少，消化、呼吸、泌尿和神经系统受累未见性别差异。也有研究指出，女性更常见口干、眼干、白细胞减少、ANA 滴度≥ 1∶160、抗SSA 抗体阳性、抗Ro52 抗体阳性［13］、肺动脉高压［10，14］，男性更多见腮腺肿大和间质性肺疾病［13］。本研究中，男女性别比约1∶17.2，与协和医院比例相近，但男性pSS 患者主要表现为关节炎/痛、间质性肺炎、血液系统受累、球蛋白升高，也有肌炎及肾小管酸中毒发生，系统受累发生率高，这可能和本研究中男性患者样本量较低有关。

发病年龄不同导致疾病临床表现各异。2020年希腊和意大利的多中心研究［15］发现早发（≤ 35 岁，19%）较晚发（≥ 65 岁）pSS 人群更常见唾液腺肿大（39.1%vs.27.1%）、淋巴结病（20.7%vs.12.2%）、雷诺现象（36.6%vs.27.5%）、抗Ro/SSA（91.2%vs.78.6%）、抗Ra/SSB（47.7%vs.34.8%）、RF 阳性（71%vs.53.2%）、低C4 血症（38.4%vs.26.2%）、高丙种球蛋白血症（79.3%vs.59.4%）、白细胞减少（15.4%vs.7.4%）、淋巴瘤（10.3%vs.5.7%），以及口干（86.5%vs.94.6%）、干眼症（89%vs.94.1%）、周围神经病变（1.1%vs.3.4%）、间质性肺疾病（2.1%vs.5.7%）和弥漫性大B 细胞淋巴瘤（3%vs.26%）。2021年我国研究［13］认为中年起病（30～59 岁）较青年起病（＜ 30 岁）者更易发生猖獗齿、干眼症、关节痛、间质性肺疾病，少见肾脏受累；老年起病（≥ 60 岁）较青年起病者更常见猖獗齿、干眼症、间质性肺疾病；青年较老年起病者抗SSA 抗体阳性、抗SSB 抗体阳性、RF 阳性、IgG 升高的比例更高，中年较老年起病者抗SSB 抗体阳性、IgG 升高的比例更高。青年发病患者肾小管酸中毒及间质性肾炎、肾小球肾炎发病风险高［16-17］，而儿童期发病者腺外表现和全身累及更为常见［18］。本研究中，发现＜ 50 岁pSS者出现发热及补体下降发生比例高于≥ 50 岁者，但≥50 岁的pSS 患者血液系统受累更常见，粒细胞减少发生率升高，而血小板减少发生率无明显差异；随着年龄的增长，ESSDAI 及FS 评分下降，提示重症患者比例减少，唇腺重度损害患者比例也减少。

细胞因子参与了pSS的发病［19］。高水平的IL-1β和风湿性疾病的发生相关［20］，pSS 患者血清IL-1β水平较健康人群与RA 患者增高［21］。在pSS 相关血小板减少症中，B 细胞中IL-8 和Toll 样受体7 途径分子的表达较高，且血小板计数与血清IL-1β 和IL-8 水平呈负相关［22］。IL-2R 与pSS 患者ESSDAI评分呈正相关［23］，而且腺体外累及的pSS 患者血清IL-2R 水平显著高于无腺体外受累者。在体外试验发现人脐带间充质干细胞通过促分泌TGF-β1、IL-6、IL-10 抑制活化的CD4+T 细胞增殖，这也验证了IL-6 及IL-10 在SS 发病中的作用［24］。pSS 患者血清IL-6 和TNF-α 水平显著高于健康对照组，且与ESSDAI、ESR、CRP 和IgG 相关，其中合并发热或贫血患者的血清IL-6 浓度较高，而存在ANA、抗SSA 或抗SSB 抗体的患者，血清TNF-α 水平明显较高［25］。在细胞因子与临床特征相关性分析中，本研究中发现血清中IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平与患者唇腺病理分级无相关；但ESSDAI 中高疾病活动度组IL-2R、IL-8、TNF-α 高于低疾病活动度组，IL-1β、IL-6、IL-10 水平未见差异，推断可能与患者器官系统累及不同有关。

本研究对我院单中心pSS 患者的回顾性分析，基于真实世界临床病例研究总结，初步分析了不同器官系统受累的特点，及其性别、年龄、部分细胞因子对患者临床表现的影响，希望为pSS 患者的个体化治疗提供支持。

【Author contributions】SU Min performed the experiments and wrote the article.SU Shan, ZHANG Huifang, WANG Kai, LI Ming and LI Xingzi performed the experiments.SONG Shulin and SUN Chongling revised the article.SU Min designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.