心脏射频消融术前时钟定位法超声探查在股静脉穿刺中的应用价值

王娟 凤伟祥 徐波 蔡高军 梁晓芳 薛社亮 宋艳斌 陈韬 李文华

江苏大学附属武进医院心内科（江苏常州 213000）

心律失常已成为普通人群的疾病负担之一，其流行率正在上升［1-4］。随着心脏电生理的发展，心脏射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成为心律失常的一线治疗方案［5-6］。近年来，大部分电生理室仍选择术中股静脉盲穿置管。然而，有研究［7-9］发现腹股沟区附近存在动静脉覆盖或重叠的情况，因此股静脉盲穿常常会发生相关血管并发症［10-11］。超声检查可以直接清晰地显示穿刺部位的血管分布，研究［12-14］发现超声引导下行股静脉穿刺可减少相关并发症的发生，但国内大部分中心导管室均不具备术中实时超声引导穿刺的条件，且其会增加手术准备时间，影响导管室的利用效率，操作不当可能还会造成穿刺部位污染，故目前仍缺少指导股静脉穿刺的有效方法。通过消融术前时钟定位法超声探查，不仅能缩短穿刺时间，还可以提高手术穿刺的准确率，从而减少相关血管并发症的发生，对提高患者的生存质量起重要的作用。本研究将比较术前时钟定位法超声探查与触诊盲穿股静脉的穿刺效果，探讨术前时钟定位法对股静脉穿刺的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究是一项单中心、前瞻性、随机单盲临床研究。连续性纳入2022年1-9月期间于江苏大学附属武进医院接受心脏射频消融治疗的240例患者作为研究对象，纳入标准：年龄≥18 岁；心脏射频消融术采用右侧股静脉穿刺入路；有2016年ESC 指南推荐的RFCA 适应证；接受RFCA 并且成功完成。排除标准：有腹股沟血管通路问题；发现下肢静脉血栓；无法与医生进行有效的口头沟通，不能配合医生进行术前超声探查；中途自行退出研究者。

随机数字表法分为超声组和对照组各120 例，最终有229 例患者被纳入分析（图1）。患者中48.5%为女性，年龄（66.14 ± 11.94）岁，体质量指数（BMI）（24.77 ± 3.80）kg/m2，腿围（52.86 ± 5.26）mm，两组患者在临床基线资料方面差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

图1 研究流程图Fig.1 Research flow chart

所有患者及家属均知情同意，该研究已在中国临床研究注册中心进行注册（编号：ChiCTR220006 0460），并且通过了医院伦理委员会的批准（编号：2022-SR-075），研究保护所有参与者的隐私及其个人信息。

1.2 方法两组入选患者的术前超声检查均由同一名检查操作员完成，术前使患者仰卧于病床上，下肢自然伸直，探头覆盖在无菌护套中，无菌凝胶被放置在探头和护套之间，以及护套和患者的皮肤之间。将便携式超声探头传感器与腹股沟区静脉通路成90°角放置，从而获得横视图（图2），通过传感器以及彩色多普勒来区分股动脉与股静脉；同时以股动脉短轴横截面为假想钟面，圆心为假想时钟中心，以股静脉短轴中心对应于钟面的位置来表示股静脉走行（时钟定位法，图3）；其中，超声组根据股静脉位于股动脉钟面2-4 点方向为最佳血管进针区间在腹股沟区域标记出对应的体表皮肤可穿刺区间，并且于术前将相关数据交于手术医生；对照组则不进行体表标记，相关数据不向术者公开。体表定位方法如下：股静脉穿刺针进入的深度为AC，根据勾股定律可以推算出AB∶BC∶AC=1∶∶2，结合股静脉位于股动脉钟面2-4 点方向为最佳血管进针区间，即可标记出最佳的皮肤进针区间（图4）。心脏射频消融手术均由经验丰富的电生理医师完成（＞ 100 台/年）。

图2 股静脉超声检查Fig.2 Ultrasound examination of femoral vein

图3 股静脉走行（时钟定位法）Fig.3 Femoral vein running（clock positioning method）

图4 股静脉穿刺示意图Fig.4 Schematic diagram of femoral venipuncture

1.3 观察指标

1.3.1 术前超声检查及观察指标记录相关股静脉参数包括患者腹股沟韧带处以及上方1、2 cm，下方1、2、3 cm 水平处动静脉间钟表关系、静脉直径、动静脉中心距离以及股静脉至皮肤的垂直深度。

1.3.2 术中观察指标包括置管数、穿刺次数（从第一针穿刺起至最后一针穿刺成功所尝试的次数）、穿刺时间（从第一针穿刺起至全部鞘管置入的时间）以及手术时间（于局麻开始至手术结束的时间）。

1.3.3 穿刺并发症术中并发症：误穿动脉次数；术后并发症：血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤和股神经损伤等。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0 进行统计分析。连续变量资料用（）或中位数法表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验；分类变量资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前超声观察指标在超声观察指标方面相比，两组患者的股静脉位置、股静脉直径、股动-静脉距离以及皮肤-股静脉距离差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。

表1 超声组与对照组术前超声观察指标比较Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

表1 超声组与对照组术前超声观察指标比较Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

超声组（n=112）对照组（n=117）指标股静脉位置（钟表定位法，以股动脉为中心）下3下2下1腹股沟韧带上1上2股静脉直径下3下2下1腹股沟韧带上1上2股动-静脉距离下3下2下1腹股沟韧带上1上2皮肤-股静脉距离下3下2下1腹股沟韧带上1上2 t值P值5.71 ± 0.68 5.21 ± 0.77 4.63 ± 0.96 4.00 ± 0.78 3.89 ± 0.54 3.87 ± 0.549 5.56 ± 0.77 5.04 ± 0.83 4.48 ± 0.88 4.04 ± 0.73 3.87 ± 0.50 3.85 ± 0.56 1.488 1.615 1.238-0.474 0.303 0.231 0.138 0.108 0.217 0.636 0.762 0.832 8.14 ± 1.84 8.16 ± 1.88 9.02 ± 2.09 9.69 ± 2.22 10.63 ± 2.18 10.67 ± 2.05 8.35 ± 3.49 8.43 ± 1.63 9.02 ± 1.94 9.76 ± 1.93 10.19 ± 2.16 11.32 ± 9.58-0.555-1.182-0.003 0.244 1.518-0.702 0.580 0.238 0.998 0.808 0.130 0.484 8.15 ± 1.42 8.39 ± 1.54 8.94 ± 1.83 9.67 ± 1.89 10.94 ± 2.05 11.37 ± 2.05 7.91 ± 1.25 8.46 ± 1.33 9.01 ± 1.77 9.78 ± 1.99 10.71 ± 1.96 10.96 ± 2.12 1.324 0.358-0.323-0.432 0.876 1.478 0.187 0.721 0.747 0.666 0.382 0.141 26.46 ± 6.05 24.62 ± 6.62 22.27 ± 6.80 20.36 ± 5.80 23.18 ± 5.92 24.83 ± 7.28 26.35 ± 6.37 23.81 ± 6.72 22.34 ± 7.03 21.05 ± 6.35 22.78 ± 6.58 24.39 ± 6.49 0.134 0.915-0.073-0.850 0.477 0.484 0.894 0.361 0.942 0.396 0.634 0.629

2.2 穿刺结果所有纳入的患者最终均成功进行了股静脉穿刺，与对照组相比，超声组的穿刺次数明显减少（P＜ 0.001），穿刺时间显著缩短［P=0.001］。与对照组相比，单根置管的平均穿刺次数和置管时间均显著减少（P＜ 0.05）。两组的手术时间以及置管数差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。

表2 超声组与对照组的穿刺结果比较Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

表2 超声组与对照组的穿刺结果比较Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

指标手术时间（min）置管数（个）穿刺次数（次）穿刺时间（min）单次置管的平均穿刺次数（次）单根导管平均置管时间（min）超声组（n =112）215.23 ± 83.40 2.76 ± 0.65 3.24 ± 1.21 5.24 ± 3.30 1.18 ± 0.37 1.90 ± 1.07对照组（n =117）198.76 ± 83.60 2.92 ± 1.17 4.09 ± 1.80 7.22 ± 5.31 1.49 ± 0.75 2.56 ± 2.03 t值1.492-1.307-4.015-3.373-3.919-3.099 P值0.137 0.192＜ 0.001 0.001＜ 0.001 0.002

2.3 并发症超声组术中的误穿动脉率显著少于对照组（P＜ 0.05）；超声组术后的腹股沟区血肿发生率明显低于对照组，其差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）；两组均未出现动静脉瘘、假性动脉瘤和股神经损伤等并发症。

表3 超声组与对照组的并发症比较Tab.3 Comparison of puncture complications between ultrasound group and control group

2.4 腹股沟区的股静脉特征为确定最佳进针点的股动静脉间钟表对应关系，根据股静脉位于股动脉短轴钟面位置的不同分为内上组（2-4 点方向）和内下组（4-6 点方向）（图3）。在本次研究中共有85 例患者为内上组，有144 例患者为内下组。内上组和内下组在年龄、性别、BMI、腿围、手术时间、置管数、穿刺次数、单根置管的平均穿刺次数方面差异无统计学意义（P＞ 0.05）。在超声观察指标方面，内上组的股静脉直径、股动-静脉距离均大于内下组，皮肤-股静脉的距离小于内下组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；此外，内上组的穿刺时间、单根导管平均置管时间短于内下组、误穿动脉次数少于内下组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）（表4）；两组均未出现动静脉瘘、假性动脉瘤和股神经损伤等并发症。

表4 腹股沟区的股动静脉特征Tab.4 Femoral arteriovenous characteristics in the inguinal region M（P25，P75）

3 讨论

股静脉穿刺是心脏射频消融术的主要穿刺通路，临床上常通过触诊行股静脉穿刺置管。然而在相当一部分的病例中，通过体表骨标志以及股动脉搏动并不能够准确定位股静脉。有研究［8］发现有2/3 的患者存在股动脉与股静脉重叠，这可能导致穿刺失败或者各种并发症的发生。大多数电生理室常规采用股动脉搏动点内侧0.5～1 cm、腹股沟韧带下方2～3 cm 处进行股静脉盲穿置管［15］，SHARMA 等［16］发现触诊盲穿置管后血管并发症的发生率为5.3%，这在一定程度上延长了患者的住院时间以及降低了患者的生存质量。本研究结果也显示在行股静脉盲穿置后，共有12 例发生了误穿动脉，14 例发生了血管并发症。因此，提高穿刺成功率、减少血管并发症对患者的痊愈至关重要。

超声检查可以直接清晰地显示血管走行、分布、血流情况以及动静脉间的位置关系。国内报道［17］显示，通过超声引导下顺行精准穿刺股浅动脉开口治疗膝下动脉病变，取得良好疗效。近年来国外有越来越多的电生理室选择在超声引导下实时行股静脉穿刺置管，研究［18-22］表明在超声引导下行股静脉置管术可显著降低血管并发症的发生率。一篇对4 项研究［23］的分析结果表明，与股静脉触诊盲穿置管相比较，使用超声可以提高穿刺成功率，但他们在血管并发症、穿刺时间、动脉穿刺方面没有显著差异。先前的一项观察性试验的荟萃分析显示［24］，在RFCA 手术中，使用超声引导的股静脉穿刺置管的主要和次要血管并发症分别减少了60%和66%。RODRIGUEZ 等［25］同样进行了一项单中心、前瞻性、观察性研究，对于入选的36 例患者分别进行超声引导下股静脉穿刺置管以及股静脉触诊盲穿置管，结果显示超声引导下股静脉插管成功率明显低于解剖标志性途径（P＜ 0.01），他们考虑到这个结果可能是由于术者参与操作的操作员缺乏经验和培训时间较短。国内的一项回顾性研究［26］结果也证实了超声引导下股静脉穿刺置管可以减少误穿动脉次数，然而在超声引导下进行股静脉穿刺增加了穿刺时间（P＜0.05）。这说明了超声检查需术者有一定的超声影像基础，要求助手术中与术者进行很好的配合来实时监测穿刺针的位置，这在某种程度上增加了手术操作时间，降低导管室利用效率，这种矛盾在大的医学中心尤其突出。此外，对于国内大多数医院来说，很难实现电生理室均配备超声仪器，同时也会增加手术耗材（无菌套）使用和术中感染的机会。因此，股静脉触诊盲穿置管仍是很多医生的首选。本研究则是术前进行床边超声简易探查，并通过时钟定位法来指导术中的股静脉穿刺，研究结果显示与对照组相比，术前超声探查组的穿刺次数以及单次置管的平均穿刺次数均明显减少，穿刺时间以及单根导管平均置管时间显著缩短，误穿动脉率以及术后腹股沟区血肿发生率均显著降低。

股动静脉间的关系对股静脉穿刺的成功率有较大的影响。目前，鲜有研究通过时钟定位法来分析股动静脉间的关系。本研究通过术前腹股沟区的超声探查，探讨了股动静脉间的时钟定位关系在指导股静脉穿刺的作用和价值。结果显示内上组的股静脉直径、股动-静脉距离均大于内下组，皮肤-股静脉的距离小于内下组；此外，内上组的穿刺时间以及单根导管平均置管时间缩短，误穿动脉次数明显少于内下组，这说明位于股动脉2-4 点方向的股静脉更易完成穿刺置管。

本研究的局限性在于：样本量较小，还需要多中心、随机的大样本研究来确认这种方法的指导价值。同时由于条件所限，未能同时采用超声引导下股静脉穿刺置管与术前超声探查相比较，后续可以三者相比，为临床工作提供更可靠的指导方法。

综上所述，相较于触诊盲穿股静脉，术前的时钟定位法超声探查可以有效减少穿刺时间、提高穿刺成功率以及降低穿刺并发症，对临床医师RFCA 中的股静脉穿刺有重要意义。

【Author contributions】WANG Juan performed the experiments and wrote the article.FENG Weixiang performed the experiments.XU Bo，CAI Gaojun，LIANG Xiaofang and XUE Sheliang revised the article.SONG Yanbin，CHEN Tao and LI Wenhua designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.