膈肌超声指导小儿腹股沟疝修补术拔除喉罩时机的效果分析

刘杰 王涛 姜丽华 侯银龙 高文龙 董正华

郑州大学第三附属医院麻醉科（郑州 450052）

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，表现为腹腔内容物因腹壁缺损而通过腹股沟管突出，以幼儿和老年人多见，分为斜疝、股疝、直疝［1］，一旦形成无法自愈，需手术治疗［2］。腹股沟疝手术常选择的麻醉方式为喉罩全麻。喉罩自上世纪八十年代问世，作为声门上通气装置，具有无需喉镜显露声门、对气道无损伤及心血管反应小等优点，对于全身麻醉患者麻醉苏醒时耐受性更佳［3］。长期以来，儿童喉罩的拔除时机存在争议，喉罩制造商建议在保护性气道反射恢复后拔除喉罩，KOO 等［4］的研究表明患者清醒时拔除喉罩，易增加气道敏感性，增加呼吸不良事件的发生。深度麻醉状态下气道敏感性的降低使得喉罩拔除成为可能，但同时降低的肌张力可能导致气道阻塞［5］。膈肌超声在重症医学科指导带管患者脱机拔管［6-7］和评估神经肌肉疾病患者呼吸肌受累情况等方面均有应用［8-9］，但在麻醉领域指导儿童拔除喉罩时机的研究较少。本研究主要研究目的是比较膈肌超声指导拔除喉罩与清醒拔除喉罩患儿的呼吸不良事件发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究经医院伦理委员会批准，伦理批号2022-376-01，并与患儿家属签署知情同意书。选取2020年5月至2022年1月于我院择期行腹腔镜腹股沟疝修补手术患儿140 例（基于预实验获得两组不良事件发生率约为10%、15%，使用G-Power 进行样本量估算，设定α=0.05，1-β=0.95），年龄1～8岁，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，预计手术时间≤1 h。排除标准：（1）肝肾功能异常；（2）合并肺炎、哮喘、肺不张、胸腔积液；（3）术前2 周上呼吸道感染病史；（4）合并心脏病；（5）肥胖（BMI ＞ 30 kg/m2）；（6）面部或气道畸形；（7）患有神经肌肉疾病；（8）喉罩使用禁忌证。采用随机数字表法将患儿分为两组：膈肌超声指导拔除喉罩组（D 组）和清醒拔除喉罩组（A 组）。

1.2 方法患儿术前禁食8 h，禁水2 h，开放外周静脉血管通路，两组均无麻醉前用药。入室后监测ECG、HR、无创BP、SpO2、意识指数（IOC）、PETCO2，取平卧位面罩吸入100%O2，氧流量5.5 L/min，静脉输注钠钾镁钙葡萄糖注射液。麻醉诱导前5 min 静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，戊乙奎醚0.01 mg/kg。麻醉诱导：持续面罩吸氧，静脉注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、米库氯胺0.2 mg/kg。待IOC 值低于50 且下颌松弛后置入经过复方利多卡因乳膏润滑的喉罩（麦迪安），喉罩型号依据麦迪安喉罩建议体重范围选择。首次置入喉罩后根据胸廓起伏幅度、PETCO2和外周血氧饱和度调整喉罩位置，喉罩置入失败次数达3 次，加深麻醉，插入气管导管，将此病例剔除。

术中吸入氧浓度60%的空氧混合气体，2%～3%七氟醚与静脉泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼作为麻醉维持药物。依据患儿的HR、无创BP、IOC、潮气量、气道压、PETCO2调整麻醉药物及麻醉机呼吸参数，使心率血压波动在平静入室状态下±20%，维持IOC 值40～60。两组均于关闭气腹时停用七氟醚及瑞芬太尼，手术结束时给予氟比洛芬酯1 mg/kg 镇痛。结束手术时两组均给予负压吸引口腔分泌物。拔管前给予新斯的明0.04 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg 拮抗米库氯胺。

剔除标准：（1）喉罩置入失败次数达3 次的患儿；（2）超声图像不清患儿；（3）在监测膈肌超声过程中出现意识清醒的患儿。

1.3 观察指标拔除喉罩时呼吸指标：潮气量≥8 mL/kg，PETCO2在35～45 之间时，脱机观察2 min，无缺氧表现，SpO2≥ 95%。

D 组患儿达到拔除喉罩呼吸指标时，立即使用超声监测右侧膈肌厚度变化，当膈肌厚度变化率（DTF）≥ 36%拔除喉罩，给予面罩吸入100%氧气，如DTF ＜ 36%，1 min 后重新测量。A 组患儿的呼吸指标达到临床拔管指征时，待患儿意识清醒（自发睁眼、鬼脸、有意识的运动四肢），拔除喉罩，给予面罩吸入100%氧气。A 组拔除喉罩时若出现患儿不配合，喉罩拔除困难，给予丙泊酚1 mg/kg，待下颌松弛后拔除喉罩。

DTF 测量方法［10-11］：采用柯尼卡超声线阵探头L14-4，在右侧腋中线第8～10 肋间显示胸壁超声影像，在膈角胸膜和腹膜之间平行胸壁并随呼吸运动无回声区即为膈肌。选择M 模式，将采样线垂直于膈肌，分别测量吸气末增厚的膈肌和呼气末变薄的膈肌。DTF=（吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度）/呼气末膈肌厚度×100%，每个值在连续的3 个呼吸周期中测量，取平均值。见图1、2。

图1 膈肌超声图像Fig.1 Ultrasound image of the diaphragm

图2 M 超模式膈肌厚度测量示意图Fig.2 Schematic representation of diaphragm thickness measurement in M-ultrasound mode

观察比较两组患儿呼吸不良事件发生率，观察两组患儿拔除喉罩后出现咳嗽、拔除困难、上气道阻塞、喉痉挛、支气管痉挛的发生情况，观察并记录拔除喉罩后30 min 内恶心、呕吐的发生情况，24 h 后随访患者，询问是否有咽痛等不适。

两组拔除喉罩后均使用面罩吸入100%氧气，发生呼吸不良事件时，如出现气道梗阻情况，托起下颌，如出现喉痉挛或外周氧饱和度低于95%，均采用正压辅助通气，随后进行适当的药物干预。两组患儿如出现SpO2＜ 90%，给予正压通气，必要时加深麻醉置入喉罩或气管插管。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，对两组患儿ASA 分级、拔除喉罩后呼吸不良事件以及外周血氧饱和度＜ 90%病例数等计数资料进行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，对计量资料进行独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较由于手术时间短，两组病例均未在术中追加米库氯胺。两组一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别例数性别（例）男54 57 0.391 0.532女年龄（岁）体质量（kg）ASA分级Ⅰ级单侧斜疝［例（%）］手术持续时间（min）A组D组χ2/t值P值70 70 16 13 3.03 ± 1.92 3.04 ± 1.94-0.029-0.977 15.53 ± 6.06 15.02 ± 5.88-0.508 7 4Ⅱ级63 67 22.43 ± 6.74 22.04 ± 7.17-0.328 0.612 0.395 0.530 43（61.4）41（58.6）0.119 0.730 0.744

2.2 不良事件发生情况D 组患儿拔除喉罩时发生拔除困难少于A 组，喉痉挛发生率较A 组更低，呼吸不良事件发生率较A 组更少，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表2 两组不同时机拔除喉罩的呼吸不良事件发生情况Tab.2 The number of respiratory adverse events with LMA removal at different times in the two groups例

2.3 外周血氧饱和度D 组患儿拔除喉罩后血氧饱和度下降的发生率较A 组更少，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组发生血氧饱和度下降的患儿血氧饱和度＜ 90%的持续时间均＜ 30s，在采取托下颌、正压通气或置入喉罩后恢复，均未出现严重后果（SpO2＜ 70%、使用肌松药、气管插管、心脏骤停）。见表3。

表3 两组外周血氧饱和度＜ 90%病例数及处理Tab.3 Number of cases with peripheral oxygen saturation ＜ 90% and treatment in the two groups例

2.4 两组患儿麻醉恢复期时间的比较D 组患儿手术结束至拔除喉罩时间短于A 组患儿，D 组患儿手术结束至Steward 苏醒评分达4 分时间短于A 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患儿麻醉恢复期时间的比较Tab.4 Comparison of anesthesia recovery time between the two groups ±s

表4 两组患儿麻醉恢复期时间的比较Tab.4 Comparison of anesthesia recovery time between the two groups ±s

组别A组D组t值P值例数70 70手术结束至拔除喉罩时间（min）12.30 ± 2.70 9.61 ± 2.46-6.149＜ 0.05手术结束至Steward苏醒评分达4分时间（min）25.13 ± 3.44 22.83 ± 3.23-4.076＜ 0.05

3 讨论

腹股沟疝为普外科多发病，其中斜疝发病率最高，约占 85%～95%。腹股沟疝形成后如发生疝嵌顿、穿孔、坏死等严重并发症会危及患者生命，需及时给予有效治疗［12］。腹股沟疝手术需要行全身麻醉，喉罩常用于小儿全身麻醉的气道管理，而在麻醉恢复期清醒状态下拔除喉罩时，由于小儿依从性较差，而易诱发不良事件［13］。临床医疗设备的发展为麻醉医生判断喉罩最佳拔除时机提供了依据。本研究探讨膈肌超声应用于指导喉罩拔除时机是否存在优势。

膈肌是最重要的呼吸肌，在吸气过程中承担约70%的通气做功［14］，膈肌超声作为一种无创、动态观察膈肌活动的监测方式，在评估患者呼吸活动的应用越来越广泛。目前国内关于观察膈肌运动幅度指导拔除喉罩时机的研究较少，右侧膈肌厚度的测量与左侧膈肌相比，具有较高的可操作性和可重复性，故本研究超声测量选择右侧膈肌。膈肌超声存在无创、便携、可操作性强的优势，有利于其在临床麻醉工作中的推广。年龄对儿童膈肌移动度有一定的影响，目前尚无儿童膈肌移动度的校正值［15］，本研究中采用膈肌厚度变化率（DTF）作为观察膈肌功能的指标。一项荟萃分析［16］表明，DTF 为30%～36%时可有效预测脱机成功，更有研究表明将 DTF ＜ 36%作为术后残余肌松诊断标准来指导脱机拔管，可以用于监测肌松监测仪无法监测到的隐匿性术后残余肌松［17］，因此本研究将膈肌厚度变化率≥36%作为拔除喉罩的指征，进一步评估呼吸不良事件的发生率是否降低，寻求更合适的拔除喉罩时机。

本研究中D 组与A 组拔除喉罩的时机不同，D组喉罩拔除困难、喉痉挛的发生率以及呼吸不良事件的总发生率明显低于A 组，同时D 组患儿血氧饱和度＜ 90%的发生率也低于A 组，提示膈肌超声应用于指导儿童下腹部短小手术拔除喉罩时机是安全可行的，明显减少了麻醉医生苏醒期突发呼吸事件的处理，患儿苏醒期的安全得到提高。

D 组患者外周血氧饱和度低于90%的发生例数及发生率明显低于A 组，差异有统计学意义，根据患者的血氧饱和度情况，D 组患者需要通过托下颌、正压通气方式提高血氧饱和度例数明显少于A 组，且均不需要通过置入喉罩、插入气管导管等方式提高血氧饱和度。通过研究发现，两组患儿手术结束至拔除喉罩的时间之间具有差异，D组患儿喉罩拔除时机较A 组更早，D 组患儿麻醉恢复期的时间短于A 组，说明使用膈肌超声指导拔除喉罩患儿麻醉恢复更快。通过膈肌指导拔出喉罩时机的方式，对患者的血氧饱和度的影响更小。两组依据严重程度采取的气道处理策略，均未出现长时间低氧需要插入气管导管的病例，这两种方式均未造成严重的呼吸不良事件，呼吸不良事件的发生均在麻醉医生可以掌控的范围内。

RAMGOLAM 等［18］对相关儿童进行研究后发现，有无保护性气道反射是区分深麻醉和清醒麻醉拔除喉罩的关键，在较为清醒的状况下拔除喉罩能够显著降低气道梗阻的发生率，但是却会引发患儿出现咳嗽和低氧血症。而通过本次研究，在膈肌厚度变化率≥36%时拔除喉罩，患儿的呼吸不良事件发生率降低，血氧饱和度也可维持在较高水平，说明膈肌厚度变化率≥36%时是拔除喉罩安全有效的时机。

小儿拔除喉罩的时机，长期以来存在争议，本研究引入膈肌超声的评判标准，将拔除的时机不再局限于传统的深麻醉与浅麻醉之间，而是利用可视化的工具，根据不同患儿不同时机膈肌功能情况指导拔除喉罩，结果表明与儿童清醒状态拔除喉罩相比，存在一定的优势，可以在更多手术类型中推广。在本研究中，我们的观察对象是经腹腔镜腹股沟疝修补手术的患儿，而对于行喉罩全麻的其他儿科手术如四肢矫形手术、小儿斜视手术、尿道下裂手术等是否可以采用膈肌超声监测方式指导喉罩拔除，还需要进一步的研究。

【Author contributions】LIU Jie performed the experiments and wrote the article.HOU Yinlong and GAO Wenlong performed the experiments.JIANG Lihua and DONG Zhenghua revised the article.WANG Tao designed the study and reviewed the article.All authorsread and approved the final manuscript as submitted.