右半结肠癌全结肠系膜切除术后并发症及影响因素分析

王东，陈健，陈波，罗水祥

614000 四川 乐山，乐山市市中区人民医院 普外科

结肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一，全球每年新发患者数超过110 万，高居恶性肿瘤第四位，同时死亡人数接近60 万/年，严重威胁患者生命安全［1-2］。近年来随着外科学技术发展进步，腹腔镜右半结肠癌全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）已被广泛用于结肠癌手术治疗［3］。腹腔镜右半结肠癌CME 质量评估中，术后并发症是关键指标之一，其中以Clavien-Dindo 分级系统最为常用［4］。腹腔镜手术在右半结肠癌治疗中的应用越来越广，围术期安全性逐渐成为临床关注焦点。研究报道显示，由于应用的并发症分级方式的差异，术后并发症统计及影响因素分析结果相差较大［5］。本文回顾性分析190 例腹腔镜右半结肠癌行CME 治疗患者的临床资料，依据Clavien-Dindo 分级系统评估术后30 d 内并发症发生情况及严重程度分级，探讨影响并发症的独立危险因素，为临床上科学防范右半结肠癌患者CME 术后并发症的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2021 年12 月我院收治的190 例腹腔镜右半结肠癌CME 患者的临床资料，全部患者均具备完整临床资料，其中，男100例，女90 例，年龄42～78 岁，平均（61.50±3.68）岁。纳入标准：①临床确诊右半结肠腺癌，②顺利完成腹腔镜右半结肠癌CME；③年龄≥18 岁；④临床资料完整。排除标准：①术前存在严重脏器功能障碍；②远处转移；③急诊手术；④中转开腹。

1.2 资料收集

统计本组患者的术后并发症发生情况，同时记录患者的基本资料，包括年龄、性别、疾病原因、TNM分期、体质量指数、合并基础疾病、术中联合器官切除、吸烟史、淋巴结清扫范围、术前血钙水平、血红蛋白水平、清蛋白水平、总胆红素、白细胞计数、血小板与谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.3 术后并发症的定义及分级

采用Clavien-Dindo 分级系统［6］对术后30 d 内的手术并发症进行统计和分类，并记录最高级别的并发症。按照并发症的严重程度将全部并发症归为4 个级别：Ⅰ级：有别于预期术后恢复过程的改变，但不需要手术、药物等的干预，不危及生命，仅需床旁处理即可恢复；Ⅱ级：可能危及生命，需要药物治疗方可恢复；Ⅲ级：可能危及生命，需要手术干预方可恢复，但会造成永久性残疾；Ⅳ级：危及生命，导致患者死亡的并发症。本文中并发症的定义为：根据Clavien-Dindo 系统分级为Ⅱ级及以上，Ⅲ级及以上为严重并发症。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0 统计软件处理数据；对符合正态分布的连续性定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t 检验；对不满足正态分布的连续性定量资料采用中位数及四分位间距M（Q1～Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 秩和检验；分类计数资料采用率或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；影响因素的多因素分析采用Logistic回归模型；P ＜ 0.05 判定为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症

本组患者中共25 例患者发生并发症，Clavien-Dindo 分级：Ⅱ级22 例次，Ⅲ级2 例次，Ⅳ级1例次；并发症发生率为13.16%（25/190），严重并发症发生率为1.58%（3/190）。Ⅱ级并发症类型为：伤口感染（4 例次）、肺部感染（4 例次）、菌血症（3 例次）、腹泻（3 例次）、（2 例次）、肠梗阻（2 例次）、腹腔出血（1 例次）、低蛋白血症（1 例次）、贫血（1 例次）、肺炎（1 例次）；Ⅲ级并发症类型为：结肠残端漏以及吻合口瘘（1 例次）、胸腔积液（1 例次）；Ⅳ级并发症类型为：围手术期因感染性休克导致死亡（1 例次）。

2.2 腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症危险因素的单因素分析

单因素分析发现，年龄、体质量指数、吻合方式、术前血钙水平和AST 水平均与并发症的发生相关（P ＜ 0.05；表1）。

表1 腹腔镜右半结肠癌全结肠系膜切除术后并发症的单因素分析Table 1.Univariate Analysis of Factors Affecting Complications after Laparoscopic Total Mesocolectomy for Right Colon Cancer

2.3 腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症危险因素的多因素分析

以患者术后是否发生并发症作为因变量（发生：Y = 1，未发生：Y = 0），以单因素筛选的有统计学意义的各指标作为自变量构建Logistic 回归模型（变量筛选方法：Forward：LR；变量入选标准α= 0.05；排除标准为0.1），结果显示：年龄（OR = 1.887）、体质量指数（OR = 2.192）、体内吻合（OR = 5.382）是影响腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症发生的独立危险因素（P ＜ 0.05；表2）。

3 讨 论

腹腔镜右半结肠癌CME 术目前已成为结肠癌治疗的常见外科术式，该类手术要求沿结肠系膜后与壁层筋膜间潜在间隙完成锐性分离及中央血管结扎［7］。已有研究显示［8］，腹腔镜右半结肠癌CME 可避免结肠系膜损伤所致肿瘤细胞残留，较以往外科术式在提高生存获益方面更具优势。近年来随着微创腔镜技术不断发展及操作经验积累丰富，腹腔镜手术在结肠肿瘤治疗中已得到普及推广［9］。术后并发症是评价外科手术质量的重要指标之一，以往医学界对于术后并发症评估及分级缺乏统一标准；不同临床医师对于并发症定义理解存在差异，导致不同研究、不同中心报道的并发症发生率亦差别较大［10］。国外学者在上世纪90 年代首次提出根据并发症干预程度评价并发症严重程度，经过多次修订最终形成Clavien-Dindo 并发症评分系统，显著提高了不同研究间并发症可比性［11］。

本研究中患者并发症按Clavien-Dindo 分级：Ⅱ级22 例次，Ⅲ级2 例次，Ⅳ级1 例次；并发症发生率为13.16%（25/190），严重并发症发生率为1.58%（3/190），即腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症多为II 级，主要并发症类型包括切口感染、腹泻、肺部感染等并发症，这些均是胃肠外科术后常见并发症。有学者报道显示［12-14］，右半结肠癌术后腹泻发生风险较高，这可能与以下因素有关：①抗生素大量使用导致肠道菌群失调；②中央淋巴结清扫时损伤肠道植物神经；③因回盲瓣切除造成肠液快速进入结肠；④结肠切除过长使得肠黏膜无法充分吸收水分。此外吻合口瘘亦是消化道重建术后常见严重并发症之一，本次研究中术后观察到吻合口漏的患者均有效引流、抗感染及肠外营养支持干预后均好转，无需二次手术处理。

本研究通过单因素和多因素的Logistic 回归分析发现，年龄、体质量指数、吻合方式与腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症发生有关。年龄≥65 岁是腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症发生的独立危险因素，证实老年右半结肠癌患者行腹腔镜右半结肠癌CME 术发生术后并发症风险更高；患者随年龄增加，身体器官功能退化，往往合并多种内科疾病，导致机体对于手术耐受能力亦呈明显下降趋势，术后并发症发生风险随之增加［15-17］。肥胖人群合并心血管、呼吸及代谢疾病比例高于体质量正常人群，对于手术应激反应耐受性欠佳［18］；同时腹腔内大量脂肪组织使得操作空间局限，影响手术操作进程，而这一问题在腹腔镜手术中更为突出［19］。已有研究显示［20］，肥胖患者术中出现意外概率更高，术后康复进程较为缓慢，术后并发症发生风险更高。笔者认为对于老年和肥胖右半结肠癌患者，术前临床医师应加强对内科基础疾病控制，术中尽可能提高操作精细程度，降低医源性损伤程度，最大限度预防术后并发症发生。而在腹腔内实施吻合处理时，由于在将吻合部位切开以及标本离断时，易使肠道细菌进入到患者的腹腔与切口位置，由此导致患者出现腹腔与切口感染［21-23］。但也有报道显示，腹腔内吻合不仅不会增加术后并发症发生，同时还可使患者术后住院时间缩短［24］。AST 和血钙水平的OR 值不足以说明其影响了术后并发症的发生，且实际临床工作中AST 和血钙水平处于正常范围内时也不需要干预，其对并发症发生的影响是否具有临床指导意义还需要进一步研究。

综上所述，腹腔镜右半结肠癌CME 术后并发症的Clavien-Dindo 分级以Ⅱ级为主，年龄、体质量指数、吻合方式可对术后并发症发生产生明显影响。

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