从虚、瘀、水选用对药治疗扩张型心肌病经验

田晨佳 杨凤鸣 冯尧伟 王振涛

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常见的心肌疾病,以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征,是心力衰竭的主要原因和心脏移植最常见的适应症[1]。DCM病因复杂,预后不良,有研究表明该病初次诊断后未经治疗 1 年存活率为70%～75%,5年生存率低至50%[2],目前现代医学无特效治疗方案,多是纠正该病引发的心力衰竭、心律失常等。

近年来,中医药在改善DCM临床症状、逆转心室重构等方面的优势逐渐明显[3]。笔者团队创立抗纤益心方,并在基础实验、临床研究上均对其药效进行了验证。对药具有提高药效、扩大药物应用范围、适应复杂病情需要等优势,临证时,灵活运用对药,可以让医生在纷杂的病情面前游刃有余,事半功倍[4]。现从虚、瘀、水三者角度分析DCM的病机与诊治,并讨论补虚活血利水类对药在本病的临床应用特色。

1 病机阐述及辨治特色

中医经典古籍无DCM之病名,但根据其临床表现及病理特点,可将其归属于中医的“心胀”“心水”、“水肿”等病范畴[5]。关于DCM病因病机,现代医家众说纷纭,尚未统一。虽稍有差异,但中心宗旨不外乎于虚、瘀、水三者[6-8]。笔者团队认为,重要病机亦要分清主次因果,DCM的发病基础是心气亏虚,血瘀、水湿为病理产物,是本病发展及加重的重要因素,故在标本同治中,以补益固脱为重,兼顾祛瘀利水。虚、瘀、水交杂,形成恶性循环,最易见到气阴两虚血瘀、气虚血瘀水停等复杂证型,若单独使用某一方剂常难完全兼顾,合方常较大,对患者坚持服药和经济压力存在挑战,故将病机拆解分析,多用对药、小方等化繁为简,起事半功倍之效。现简要阐述笔者团队对“虚”“瘀”“水”新的思考。

1.1 虚——气虚为本,至极则陷,补虚重气阴

《灵枢·胀论》记载“心胀者,烦心,短气,卧不安”,张锡纯先生在《医学衷中参西录》中描述大气下陷证时所述症状与DCM临床表现相合,可证明DCM的病机之“虚”多为气虚,且易转为大气下陷之证。宋银枝教授认为大气下陷与 DCM 发病密切相关,在治疗上主张益气升陷、调气和血,且自创丹芪升陷汤,疗效颇佳[9]。周亚滨教授治疗DCM临证从气、血、水三方面调节,治气以补宗气、理气、气阴双补并用[10]。

《类经》言:“宗气之行,以息往来,通达三焦,而五脏六腑皆以受气。”心病则十二官皆摇,笔者团队认为DCM发病在心,气虚易涉及肺、脾、肾等脏腑,在应用升陷汤基础上,应增加补益药物种类,升提心肺之宗气的同时兼顾补益中气,摄纳肾气,益气者当分脏腑,补气之药有偏于肺,有偏于脾,有偏于心,必使入对脏腑。因DCM发病隐匿,就诊时所呈虚证非一时所致,应在患者建立耐受后,补虚药物逐渐增量,取“重剂起沉疴”之意,维持体内正气充足状态,祛邪外出,避邪再犯。心气不足,营血失运, 血脉失养,营分渐亏,阴气日虚,阴血耗损,血不养心,心无所主,心动不安,易见心悸、怔忡。故补虚尤重气阴,心气日复则行血有力,心阴充则虚火不扰,心神自安。

1.2 瘀——中心环节,气血并行,不可重攻伐

《医林改错》中提到:“元气既虚,必不能下达血管。”《素问·痹论篇》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”现代研究分析DCM的中医证素的分布特点,结果显示血瘀是本病最主要的病理因素之一[11]。有医家认为,扶阳活血为DCM治疗大法,其治疗瘀血又分为和血、活血、破血等[12]。

《素问·阴阳应象大论篇》中提到的“左右者,阴阳之道路也”。《难经正义·五十八难》释:“血,阴也,水亦阴也。”故血属阴,左也。从疾病发病部位探讨,心在左,“瘀”则心主血功能异常形成。笔者团队认为DCM的瘀象多为久病多瘀、久病入络、因虚致瘀。故在治疗血瘀证时,不可久伐重攻,浅试即止,若为血瘀轻证或兼气血不足者,主张和血、活血,不可破血逐瘀,以防伤其正气;若为血瘀重证或瘀水互结时,应在活血化瘀基础上,常配伍行气、补气、温阳、通络之品辅助治疗。

1.3 水——水饮内停,通利三焦,祛邪亦通阳

《素问·逆调论篇》曰:“不得卧,卧则喘者,是水气之客也。” 《金匮要略》云“心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作”、“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”,指出痰饮水湿亦是DCM发生发展的重要因素。从气血津液论,气不布津,血不利则为水,加重水液停滞形成水饮;从藏象上论,DCM中后期肺气不利、脾运无力、肾阳不足,皆使体内水液代谢失常。许心如教授认为气虚水停为DCM首要病机,以清宣肺气、通调水道、下属膀胱为治疗大法[13]。郭维琴教授以益气活血、泻肺利水为DCM治疗大法,利水重视通利三焦水道[14]。

《素问·灵兰秘典论篇》:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”笔者团队认为痰饮水湿,异名同类,可为水,亦可为湿为痰为饮,致使体内阳气郁遏不通,叶天士言“通阳不在温,而在利小便”。对DCM因“水”所致的咳喘倚息不得卧、咯吐白色泡沫痰、纳差倦怠、腰以下水肿等症状,以通利三焦为原则,辨清虚实及部位后选择合理的对药应之,宣畅枢机,使邪有出路,水湿去则三焦气机宣展,人体阳气宣达敷布周流通行,恢复阳气功能。另多在活血之余兼顾利水,见微知著,早期预防。

综上,笔者团队认为,DCM病因病机与虚、瘀、水密切相关。中医治病求本,缓解症状是基本要求,抑制心室重构、使扩大的心脏恢复正常大小才是最终目的,故选择对药时常结合现代药理学综合考虑。现将治疗DCM常用对药分为补益类、活血类及利水类对药,将用药规律阐述如下。

2 补益类对药

2.1 黄芪配伍党参:益气升阳以固本

黄芪被称为“补气诸药之最”,《医学衷中参西录》之《黄芪解》中:黄芪,性温,味微甘。能补气,兼能升气,善治胸中大气。《本草正义》中党参其效用“本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,……振动中气而无刚燥之弊”。黄芪—党参配伍确为常见,出自李杲的《脾胃论》,如补中益气汤、调中益气汤等,均以升阳益气为主旨,而奏扶正补气之功。韩斐教授在治疗注意缺陷多动障碍也将黄芪—党参作为补气类对药的首选[15],这正是异病同治理论的体现。现代药理学研究,党参具有治疗心力衰竭、减少心肌细胞凋亡、提高射血分数等作用[16]。黄芪有抑制心脏肥大和纤维化,逆转心肌重构,改善心肌功能等作用[17],这与治疗DCM的最终目标相合。

笔者团队认为,益气固脱,芪不如参,益气利水、行血,参不如芪,二者合用,可扶助正气,固表实卫,提高免疫力,避免DCM因感受外邪复发加重。二者配伍,党参滋润生津可中和大剂量黄芪的温燥之性。虚极不受大补,黄芪、党参均为药性平和之药,用二者则有徐徐图之、慢病缓治用意。二者平和补益心气以固本,心气足则血行、津液通而不致血瘀和水停,并延缓及阻止发展为阳虚或气阴两虚。黄芪有生肌之效,DCM的病理机制之一则为心肌纤维化,黄芪滋生心肌,为异曲同工之妙。党参主补脾肺之气,脾肺气旺可使气血生化有源、运行通畅,津液滋养全身不致停聚。此对药适用于DCM全程,对于改善患者胸闷、气短难续症状效果明显,是治疗DCM的坚实基础和重要前提。党参多用20～30 g,黄芪多用炙黄芪,其补益中气的功效比生黄芪更强[18],剂量常从30 g、60 g、90 g,依次最多递增到180 g,大剂量的炙黄芪可以补气升阳,提高血压,用量随患者耐受程度逐渐增大,一则缓解低血压引起的不适症状;二则为西药用量争取更多空间。

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2.2 五爪龙配红景天:补脾通脉护正气

DCM的病变特点涉及到“血—脉—心—神”多维度,且四者相互影响[19]。五爪龙又名五指毛桃,是南方用的一味补药,有“南芪”之称。国医大师路志正评价五爪龙具有补而不燥,祛邪不伤正,兼顾邪正等特点[20],红景天是“已知补益药中所罕见”。现代药理学研究认为,五爪龙对心肌缺血的损伤具有保护和抗氧化作用,与其益气补虚功效相照应[21]。红景天有抑制心肌纤维化、改善心肌细胞肥大等功效[22]。

此对药为笔者团队临证总结所得,二者一寒一温,中和药性,不致患者体质偏移,五爪龙下调脾胃,以健运中州,使后天之本强健,通达四肢,形健则神安;红景天上达心肺,止喘活血,养心摄脉兼具。二者相须为用,益气补虚而不温燥,祛邪除瘀而不伤正。适用于DCM稳定期气虚为主兼血瘀时,可助养心健脾之力,使血脉畅达,心神无所扰且脾胃有所养,可配伍白术、苍术以利病情恢复。在用量上,五爪龙与红景天多从12～15 g起步,五爪龙最多至90 g,红景天最多至60 g。

2.3 仙鹤草配茶树根:固气防脱止心悸

DCM患者也常以心律失常为主要表现,这也是导致血栓形成、心力衰竭、猝死等继发疾病的原因之一。《证治准绳·惊悸》言:“人心血一虚,……舍空而痰入客之,此惊悸之所由发也。”道出了心悸一证,多因体虚劳倦而致。而DCM伴随的心悸症状,治疗上更应注重补虚调心。

仙鹤草,南方俗称脱力草。茶树根为性平味苦,有强心利尿、抗菌消炎、收敛止泻的功效。现代研究发现仙鹤草可以抗疲劳,治疗多种脱力劳伤,被誉为中医界的“激素”[23],且仙鹤草小剂量使用可以增加心率[24]。

此对药为笔者团队临证所总结,二者味苦,皆有收敛作用,可起固摄防脱之效,二者性平,药力缓和,以补为主。既补又防,可维稳体内正气。多搭配使用于伴心悸症状的DCM患者,然仙鹤草亦可止血,笔者团队在临床上会根据患者病情评估是否运用仙鹤草。在用量上,仙鹤草与茶树根多为12～15 g起步,逐渐增量,仙鹤草最多至60 g,茶树根最多时至90 g。

2.4 麦冬配伍玉竹:滋阴防燥平阴阳

麦冬和玉竹皆为补阴药。麦冬入心经,颇具“通”性,其性轻灵,与诸药相伍,能引药力入心,滋阴之性颇为平和,不碍脾胃。玉竹最早以“葳蕤”之名载于《神农本草经》,其生津润肺,滋阴养胃,不滋腻恋邪。此对药来源于《温病条辨》的沙参麦冬汤、玉竹麦冬汤、益胃汤,可滋阴利咽,清肺养胃[26]。现代药理学认为,玉竹可改善心肌缺血再灌注损伤,减少心肌细胞凋亡[27]。麦冬可以通过抑制细胞凋亡、抗炎症等方面保护心血管[28]。

《素问·阴阳应象大论篇》言“年四十,而阴气自半也”,临床多为中老年DCM患者。笔者团队认为心肺胃紧密相连,阴虚也是多系统症状表现,选择麦冬、玉竹此对药,二者合用,甘寒相济,清热滋阴,润燥生津,可治疗三焦出现的口干舌燥、心悸失眠、不欲饮食等伤阴之证,又可制约温补药物燥性,使全方温补相合,滋利相宜,与黄芪、党参同用有黄芪生脉饮之意,使得体内阴阳互根,相得益彰。在用量上,麦冬、玉竹多从10～15 g起步,最多至30～45 g,阴虚较重时可配伍百合、天冬、沙参、黄精等增其养阴之功。

3 活血类对药

3.1 丹参配伍川芎:行气活血心通畅

《伤寒明理论》有“一味丹参,功同四物”之说。川芎,“血中气药”。活血升提,升降有序。现代药理学认为,丹参具有抗纤维化等作用[29]。川芎可抑制多种因素引起的心肌肥大从而实现心室逆重构[30]。临床研究证明丹参川芎嗪注射液联合西药常规治疗可改善心功能分级,提高射血分数[31]。

3.2 益母草配伍泽兰:活血祛瘀兼利水

《本草纲目》云,益母草能“活血、破血、调经、解毒”,《本经》言泽兰“主……大腹水肿,身面四肢浮肿,骨节中水”。《日华子本草》言其可“消补损瘀血”。二者常搭配使用于妇科、肾脏疾病等,疗效颇佳[32]。现代药理学研究发现,益母草具有提高尿液排泄、消除肿胀、降低心率和血液粘稠度的作用。同时可作为抗氧化剂治疗心血管疾病[33],泽兰具有抗凝、抑制血小板聚集、降血脂等作用保护心血管[34]。二者的药理作用也正与活血利水相合。此对药来源于抗纤益心方。

现代医学认为,DCM是以心肌纤维化为病理改变的心脏组织异常重构疾病[35]。笔者团队基于中医理论,结合对现代医学的认识,认为此病理现象乃是瘀血、水饮之邪盘踞日久,致心脏生理、器质性改变,符合瘀水互结之证。“血不利则为水”,瘀阻脉道,津液不布聚而为水。基于既病防变,先安未受邪之地的理论,选择益母草、泽兰这一对药。二者均苦辛,行气活血,泄热利水,一温一寒,药性平稳,属相须为用,运用此对药既具活血之效,又兼利水之功,可谓是一举两得,双管齐下。多在DCM后期气虚血瘀水停证中发挥不可替代的作用。在用量上,益母草和泽兰多在10～30 g。

4 利水类对药

4.1 桑白皮配葶苈子:泻肺平喘开上焦

《医学入门》言桑白皮“去肺邪水消浮满,益肺元气主伤中”。《冯氏锦囊秘录》载:“葶苈子消浮肿痰喘及咳,为通利水道之要药。”此对药出自唐代王冰所著的《元和纪用经》中的泻肺汤。现代药理研究证明桑白皮和葶苈子具有抑制心室重构、改善心力衰竭等作用[36-37]。

笔者团队以为,DCM急性期及危重期会出现呼吸困难、不能平卧、小便不通等急性左心衰竭的症状,此为水饮上凌心肺、水道不通所致。心气亏虚易影响及肺,许多患者是以“咳嗽、咳痰”为主症就诊时诊断为DCM。肺失通调不能利水,“气者水之母也,水之行止,听命于气”,治水必治气,运用此对药可肃降肺气,急开上源,通调水道,增强通利三焦功能,利于水湿痰饮排出,有效缓解急性左心衰所致的喘促咳痰等症状,多应用于急性发作期和后期危重期。在用量上,二者多为15～30 g。

4.2 茯苓搭配猪苓:攻补兼施调中焦

《本草纲目》言茯苓:“此物行水之功多,益心脾不可阙也。”《本经》谓猪苓可“利水道”,强调其利小便之功。茯苓—猪苓搭配并不鲜见,经典方剂中五苓散、猪苓汤、胃苓汤等都有二者。临床应用甚广,诸多医家将此对药用来治疗慢性心衰或水湿较重的肾脏病[38]。现代药理学认为,茯苓的水、乙醇或乙醚提取物在适当浓度中有强心作用[39]。猪苓可通过调控肾素—血管紧张素醛固酮系统达到与呋塞米作用相当的利尿效果,且不受体内酸碱平衡的影响[40]。

水饮内停,欲令外出,如《黄帝内经》“开鬼门,洁净府”,即发汗利尿两法,然DCM患者正气已虚,且汗为心之液,发汗恐更伤阳气,当以利水之法主之,且兼顾补益正气。脾虚不能制水,茯苓擅于培补正气,猪苓利水能力更胜,二者甘淡渗利,补脾利水,攻补兼施,相较于西药利尿剂引起的电解质紊乱,副作用较小,适合长期服用,多用于水湿或者脾虚湿困之水肿症状较为严重时。在用量上,茯苓和猪苓多在15～30 g,水湿偏重时可联合白术、泽泻等,五苓散之意。

4.3 土茯苓配白茅根:清热化湿利下焦

DCM部分病例是由病毒性心肌炎转化而来,此部分病例或临床有热毒湿的患者,后期常与水饮、瘀血交杂出现。古籍称土茯苓可“利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”,白茅根可补中益气,除伏热,利小便。现代药理学研究发现土茯苓有抗心肌缺血、保护再灌注损伤、类β受体阻滞剂等作用[41]。现代研究证明白茅根具有利尿作用,在治疗顽固性心力衰竭方面疗效较好[42]。

因长期肾血流灌注不足,DCM 患者易合并不同程度的肾功能不全[43]。此对药为笔者团队临证总结所得,邪在体内,当降逆泄浊,白茅根可“宣通脏腑,畅达经络”,主水液排泄,土茯苓可促进体内浊毒排出体外,此对药可纠正“热”“毒”“湿”“瘀”“水”等病理因素对DCM疾病的影响,清热化湿祛除瘀毒,令水湿浊毒从小便去,截断病根以护卫心肌,减少病理产物对肾脏的损害从而改善肾功能。缓解患者出现的心烦急躁、小便灼热、舌苔黄腻等症状与体征,适用于后期余毒未清,本虚标实证。在用量上,二者多在30～60 g。

5 病案举隅

患者,男,40岁,2021年1月6日初诊。主诉:发现扩张型心肌病2月余。2月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰、痰中带血,心脏彩超结果回示:扩张型心肌病样改变,左室内径58 mm,EF:42%,诊断为“扩张型心肌病;心力衰竭;心功能4级”,经治疗后出院。刻下症见:间断性胸闷、胸痛,后背部不适,纳眠可,二便调。血压:120/78 mmHg,舌质红,苔薄白,脉沉细。中医诊断:心水病(气阴两虚兼瘀水互结证),治法:益气养阴、活血化瘀利水。处方:党参30 g、炙黄芪30 g、麦冬15 g、葶苈子24 g、茶树根30 g、泽兰30 g、益母草15 g、猪苓24 g、茯苓15 g、桂枝15 g、五爪龙30 g、红景天30 g、丹参15 g、何首乌24 g、炙甘草6 g。12剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。2021年1月19日二诊。患者诉服药后胸闷、胸痛、背部不适基本消失,近期自觉间断咳嗽、咳白黏痰,夜间明显,舌质红,苔薄黄腻,脉沉细。在上方基础上五爪龙改为45 g,加玉竹20 g、仙鹤草30 g。2021年2月5日三诊。患者未诉不适,舌质红,苔薄白腻,脉沉细。在上方基础上五爪龙改60 g、炙黄芪改60 g、茶树根改为60 g,加土茯苓30 g、白茅根60 g、猪苓改为30 g,加升麻12 g、柴胡15 g、桔梗20 g。

后患者病情稳定,继服上方,逐渐增加黄芪、升麻、柴胡、桔梗等益气升阳药物,患者规律记录血压本,在患者血压及心率可耐受情况下,增大西药用量。2021年10月12日复查心脏彩超结果回示:心脏大小、结构及瓣膜活动未见明显异常,左室功能正常,左室内径48 mm,射血分数57%。患者已无胸闷、胸痛、咳嗽咳痰等不适症状,正常工作及生活。现续服中药丸剂以巩固疗效,2022年3月回访,该患者未诉任何不适。

按 此医案患者以咳嗽咳痰带血就诊,确诊为扩张型心肌病。该患者辨证为“气阴两虚,瘀水互结证”,从“虚”“瘀”“水”选择合适对药应之。“虚”以党参、黄芪补益心气,五爪龙、红景天补虚化瘀,缓患者胸闷胸痛之症。二诊中患者咳白黏痰,仍有气虚阴虚之象,联合仙鹤草、茶树根益气固稳,在麦冬基础上联合玉竹,增滋养心阴之功。“瘀”选择益母草、泽兰这一对药,活血利水并重,防止瘀血和水饮的进一步进展。虽患者未诉肢体浮肿,但不可忽视其胸闷症状,水饮内停上凌心肺而发胸闷咳喘,“水”选用茯苓、猪苓、土茯苓、白茅根两组对药利水渗湿,止咳平喘。在患者三诊病情稳定后,联合升陷汤,增加升麻、桔梗、柴胡等药物,并逐渐加大这些药物和黄芪的用量,为西药目标剂量争取更多空间,抑制心室重构,恢复正常心脏大小。