老年慢性病病人口腔健康现状及其护理对策

耿 慧,杨支兰*,刘顺芳,耿文静,段丽珍

1.山西中医药大学护理学院,山西030024;2.山西白求恩医院

口腔健康是指没有口面部疼痛、口腔和咽喉肿瘤、口腔感染、口疮、牙周病、龋病、牙齿脱落及其他疾病与障碍的状态[1]。口腔健康不仅与营养不良、糖尿病、肺部疾病、帕金森病等慢性疾病密切相关,还极大地影响病人的生活质量和幸福感,而且在过去几十年里对社会造成的疾病负担一直位居所有慢性病的前列[2-3]。《健康口腔行动方案(2019—2025年)》倡导关注老年人口腔健康与全身健康的关系,积极对老年慢性病病人展开口腔疾病防治、义齿修复等服务[4]。然而,在临床工作中,慢性病病人的基础疾病更易引起医护人员的关注,其口腔健康状况则易被忽视,缺乏及时、有效的干预和有效的治疗。目前,国内外关于老年慢性病病人口腔健康状况相关研究较少。本研究从老年慢性病病人口腔健康状况的危险因素、测量工具、对病人的影响以及护理对策等方面进行综述,以期为我国老年慢性病病人口腔健康的相关研究提供参考。

1 老年慢性病病人口腔健康状况的危险因素

1.1 生理因素

老年人生理机能随年龄的增长而下降,口腔会出现明显的退行性改变。口腔黏膜、唾液腺萎缩,唾液分泌减少易造成口腔干燥,降低其自然的清洁与保护功能,增加口腔感染和损伤的危险。另外,上、下颌骨骨质疏松,出现牙齿松动、牙龈和牙槽骨萎缩退化、齿根外露、牙釉质磨耗、牙髓腔缩小、根管变细或闭塞、牙齿脱落等[5-7]。加之老年人活动能力逐渐下降,吞咽功能障碍、咀嚼能力下降以及食物残渣嵌塞后清除能力下降,使得口腔细菌积累,菌斑增多。

1.2 疾病因素

研究表明,口腔健康和全身疾病(心血管疾病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、癌症和神经退行性疾病等[8-9])密切相关。王惠等[10]研究发现,血糖控制较差的糖尿病病人口腔疾病患病率较高,血糖异常会引起牙周致病菌繁殖和分布异常,影响口腔的正常防御功能,血糖值越高对致病菌的影响越明显。Awartani等[11]通过对60例女性的牙周临床参数检测分析发现,高脂血症病人的探诊出血(bleeding on probing,BOP)、牙周袋深度(pocket depth,PD)、临床附着水平(clinical attachment level,CAL)、菌斑指数(plaque index,PI)均值明显高于健康人群,且PD、CAL与三酰甘油水平相关。芬兰一项横断面研究对1 000例75岁以上的老年人展开调查,发现阿尔茨海默病病人和其他类型的痴呆病人普遍存在口腔、义齿卫生状况较差的问题,其患龋病、深牙周袋的风险增高[12]。韩国一项研究对700例脑卒中病人调查发现,80%的脑卒中后病人存在吞咽困难、进食困难等口腔功能障碍[13]。病人口腔食物残留、口臭、龋病、细菌滋生和感染的风险增加[14]。口腔疾病不仅与慢性病有关,口腔疾病之间也互相影响。许多口腔疾病的治疗,如义齿处理不当也会增加患龋病和牙周病的风险[2]。老年人多合并慢性疾病,影响病人对种植牙、残根牙、缺牙的修复及处理。

1.3 药物因素

口腔疾病及药物因素等会让病人口腔咀嚼和消化功能受到影响,口腔干燥、唾液分泌减少,会降低食欲,使老年人食物摄入和营养吸收障碍[15]。Kane[16]研究表明,口腔临床表现可在超过100种系统疾病和500种药物中出现,尤其在老年人群中更为常见。如应用抗生素、维生素K、治疗糖尿病药物等,会使病人牙龈出血风险增加[17]。治疗痴呆的胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物等,可能会引起流涎、恶心、呕吐、口干、吞咽困难等副作用[1]。此外,预防脑卒中的抗凝剂等药物也会导致牙龈出血、口干、口腔溃疡等副作用出现,使口腔感染的风险增大[18]。老年人常患有糖尿病、心脑血管疾病等多种慢性疾病,在治疗的同时,服用多种药物会在一定程度上损害口腔健康,使病人患口腔疾病的风险增加。

1.4 心理认知因素

慢性病具有并发症多、需长期治疗和护理、治疗费用高等特点,尤其同时患多种慢性病的老年病人,疾病本身带来的经济、照顾、精神等压力巨大,严重影响病人的心理健康状况[19]。有研究显示,牙齿数量、咀嚼功能、牙周疾病、就医行为等与认知功能障碍的风险增加有关[20]。老年人普遍担心口腔治疗会受到其自身基础疾病或多种慢性疾病(糖尿病、高血压、冠心病等)的影响[21],导致态度消极,没有养成定期进行口腔检查的习惯,缺乏良好的口腔卫生习惯,常常忽略早期出现的口腔症状,影响治疗效果或使口腔健康状况恶化。

1.5 社会经济因素

口腔卫生资源在我国城市和农村分布不均匀,主要原因有就诊费用高、交通不便利、家庭不支持等因素,使得老年人群口腔疾病就诊率低,且农村病人就诊率低于城市病人。此外,老年慢性病病人由于长期患病需要不断治疗或照护,经济压力较大。病人的经济状况对老年口腔疾病病人就医行为起到决定性作用,部分老年人自感不适却选择忍耐至口腔疾病发展到一定程度才就诊[22]。口腔疾病治疗费用(如定期口腔检查、洁牙、补牙、种植牙、义齿及就诊费用等)会加重病人及其家庭的经济负担,老年慢性病病人为了节约消极忍耐,因而加重了口腔疾病。

1.6 其他因素

大多数老年人口腔卫生保健意识淡薄或缺乏,认为缺牙是正常现象,正确刷牙方式的知晓率仅为43.2%,只有11.0%和28.7%的老年人使用牙线、保健牙刷清洁口腔。存留牙齿的老年人中,25.8%从不刷牙,13.1%偶尔刷牙[23-24]。同时,摄入过多高糖、高脂、高盐、低纤维食物以及吸烟和过量饮酒等各种不健康的生活方式也是导致老年人患慢性病与口腔疾病的危险因素[2]。此外,相关医护人员不重视口腔健康与慢性病的关系以及护士对口腔健康知识、经验、培训和信心缺乏也会在一定程度上影响老年慢性病病人的口腔健康状况[25]。

2 口腔健康状况测量工具

对老年慢性病病人的口腔健康状况进行及时、动态的评估非常重要。目前,口腔健康状况评估工具种类较多,但适用于老年慢性病病人的口腔评估工具较少。

2.1 老年口腔健康评价指数(Geriatric Oral Health Assessment Index,GOHAI)

GOHAI适用于调查老年慢性病病人口腔健康状况,汉化版GOHAI的Cronbach′s α系数为0.81[26]。包括12个条目,主要涉及生理功能、心理社会功能和疼痛与不适3个方面,内部一致性较好,国内常用于横断面调查和队列研究。

2.2 口腔健康影响程度量表(Oral Health Impact Profile-14,OHIP-14)

OHIP-14适用于评估口腔健康状况对生存质量的影响,汉化版OHIP-14包括功能限制、疼痛与不适、能力受限和身心缺陷4个维度,共14个条目,具有良好的信度、效度以及稳定的心理测量学性质。量表的Cronbach′s α系数为0.93[27]。

2.3 简明口腔健康检查表(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)

BOHSE适用于居住在护理院、养老机构、社区、有或无认知障碍的老年人。由淋巴结、嘴唇、舌头、颊颚口腔底黏膜、牙龈、唾液、天然牙状况、义齿、咀嚼齿对数、口腔清洁度10个条目组成,每个条目以0～2分计分,“正常”计0分,“有问题”计2分,得分越高说明口腔健康情况越差。汉化版的Cronbach′s α系数为0.873[28],具有良好的信度和效度。

2.4 口腔健康评估表(Oral Health Assessment Tool,OHAT)

OHAT适用于非牙科专业人员为老年人做口腔健康状况筛查[29]。OHAT包括舌、牙龈、唾液、牙齿等8个方面的内容,按3分制评分,得分越高说明口腔健康状况越差,组内相关系数为0.78[30],是一种可靠、简便易行的口腔健康评估工具。

2.5 口腔评估指南(Oral Assessment Guide,OAG)及其改编量表

OAG最初用于评估肿瘤病人的口腔状态,目前用于艾滋病病人、老年康复期病人、精神病及康复期病人的口腔健康评估。OAG包括声音、嘴唇、黏膜、舌头、牙龈、牙齿/义齿、唾液、吞咽8个条目。每个条目评分为1～3分,得分越高说明越不健康[31]。改编量表评分与OAG一致,常被用于评估老年康复病人的口腔状况[32]。

3 口腔健康问题对老年慢性病病人生活质量的影响

3.1 生理影响

老年人口腔卫生情况较差,常见的口腔问题包括口腔异味、口干、唾液分泌减少、咀嚼功能障碍、牙列缺失、吞咽困难、龋病、牙周病和口腔疼痛等[29]。芬兰的一项横断面研究表明,老年人吞咽困难发生率为11.8%,其中患帕金森病、慢性阻塞性肺疾病以及慢性、复发性感染的人占比较高[33]。Dion等[34]则认为病人咀嚼能力下降会增加营养不良的风险。口腔疾病会引起咀嚼功能障碍,进而对病人进食产生影响,导致胃肠负担加重产生营养问题。泰国一项研究表明,唾液分泌不足等口腔问题不仅对龋病和牙周病有负面影响,也是味觉减弱、咀嚼功能障碍、吞咽障碍的危险因素[35]。Lee等[36]对630名65岁以上的老年人调查发现,口腔健康状况下降会导致咀嚼功能和日常生活能力下降,从而引起认知功能下降甚至恶化。

3.2 心理影响

老年慢性病病人饱受疾病的折磨,心理健康状况较差,口腔疼痛和不适感会使其烦躁、焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪加重,易使病人产生心理健康问题[37]。口腔疾病引起口臭、流涎、咀嚼功能障碍和语言表达能力下降,甚至会引起面部的协调和美观的损害,使病人感到尴尬和自卑[38]。此外,良好的牙齿会促进积极的社会互动,而牙齿有缺陷者会避免大笑、与人对话或见面[22]。由此可见,口腔健康状况不佳是老年慢性病病人在社会交往中缺乏自信心、心理压力大、不愿意和人交流、孤独、抑郁的原因,会在一定程度上损害其生存质量,不利于其自身基础疾病康复。

4 护理对策

4.1 重视老年人口腔健康状况,及时发现口腔健康问题

由于老年慢性病病人口腔健康状况易被医护人员忽视,护士需接受口腔专业知识培训,有利于及时发现病人的口腔健康问题并做好预防和管理,提高防护意识和处理能力。全面、系统地收集病人的资料,制定合理的口腔护理计划。第一,巧用评估技巧,如评估过程中病人有口腔异味或口腔清洁卫生差,应注意谈话得体,避免引起病人尴尬、不适;第二,全面评估老年人的健康情况,当病人出现口腔健康恶化时,能够及时发现,使口腔疾病患病率降低,避免其他并发症的发生。

4.2 加强宣教,提高病人口腔卫生保健意识

改善慢性病病人的口腔健康状况,需要从治疗模式转变为预防模式。第一,应对老年慢性病病人尽早进行口腔相关知识宣教,发放健康教育手册、组织观看相关视频等,可采用个人宣教、团体宣教、公众号宣教、同伴教育、动机访谈等宣教方式[17]。护理人员应根据老年人的不同特征将宣教内容个体化、针对化,采用通俗易懂的语言宣教,使老年人易于理解[39]。第二,提高病人对口腔卫生指导的依从性,使其认识到口腔健康的重要性并提高病人的口腔保健意识和执行能力。指导病人出现口腔不适时及时就诊,不要消极忍耐导致病情加重。医务人员应详细告知病人所患疾病与口腔健康的关系,为病人提供正确的疾病管理和定期专业的干预[40]。

4.3 综合护理,改善口腔健康状况

常规口腔护理缺乏主动性、预见性,不能有效预防慢性病所致的口腔问题。护理人员应对病人潜在的口腔健康问题给予更多的关注。第一,通过播放口腔卫生教育视频,进行全面的口腔卫生指导、演示,掌握正确的刷牙方式,了解食物嵌塞的处理方法,牙列缺损者及时种植牙齿或佩戴义齿,学会清洁义齿的方法,降低牙菌斑、牙龈炎和义齿引起的口腔疾病患病率。第二,针对不同自理能力老年人的口腔护理需求,使用漱口水、牙线、牙间刷、牙刷、棉球、棉签、口腔海绵护理棒等工具采用机械擦洗法和综合刷牙法等[15]多种口腔护理方法,有效降低老年人的菌斑指数,使其牙齿外观、口腔疼痛与不适和心理状况得到改善。第三,针对病人的个体差异制定个体化护理、综合化口腔护理干预计划并协助病人实施。根据不同病情和自理能力划分,实现以病人为中心,从病人的基础疾病、服用药物、心理、认知、生活方式等方面展开全方位、深层次的护理,并在病人出院后通过微信、电话、公众号等对病人进行随访,随时关注病人口腔健康状况,减少口腔疾病的发生。

4.4 合理管理,提供良好就医环境

良好的就医环境可有效改善病人口腔健康状况。管理者可制定社区、养老机构、长期照护机构等与医院、口腔诊所、社区卫生服务机构等联合的策略,定期为病人进行口腔检查、诊疗、宣教或上门随访[1]。口腔健康问题应引起社会和政府的关注,加强跨专业综合慢性疾病管理,提供相关的政策和保障措施,将牙科保健和口腔疾病诊疗费用纳入社会保障计划或给予相关补助,使病人看病难、费用贵的问题得到有效解决,为其提供切实可行的保障[6]。加强口腔疾病防治队伍和社区口腔护理的建设,完善口腔健康服务机制,推进口腔诊疗机构的发展,合理配置城乡口腔医疗资源,给病人提供便利的就医环境。

5 小结

口腔健康问题对我国老年慢性病病人的身心健康和日常生活产生诸多影响,准确、及时的口腔健康评估和口腔护理指导可以改善老年慢性病病人的口腔健康状况,减少患口腔疾病的风险,有利于慢性疾病的转归。因此,如何为老年慢性病病人提供有效的口腔护理指导和干预,是老年护理的重要任务之一。希望未来能有更多的研究关注老年慢性病病人的口腔健康状况,为此类问题的解决提供理论依据。