渗透树脂临床应用进展

张蕊 陈菊仙

【摘要】  渗透树脂作为牙科修复材料，由于其高渗透率、低黏度的特性，可穿透釉质病变的孔隙，达到终止病损进展的目的，在不破坏牙体组织的基础上获得美学效果，相较于传统的治疗方法，治疗方式微创、无痛，治疗效果好。本文对渗透树脂的使用方法及其在临床方面的应用进展进行了综述。

【关键词】  牙科修复；渗透树脂；微创；白垩斑；颜色

Progress in clinical application of resin infiltration

Zhang Rui，Chen Juxian. The Stomatological Hospital of The First People's Hospital of Qujing City，Qujing，Yunnan  655000

【Abstract】  The resin infiltration is a dental restorative material， because of its high permeability and low viscosity that penetrates the porosities of the lesions and achieve the purpose of stopping the progression of lesions. It can achievement of esthetic results without loss of tooth structure.Compared with traditional methods， resin infiltration techniqueis painless and minimally invasive， the curative effect is good. This article aims to discuss the properties， method of application and clinical application of resin infiltration.

【Key Words】  Dental repair；Resin infiltration；Micro-invasion；White spot；Color

中圖分类号：R783.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）08-0119-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.039

随着科技发展，治疗口腔疾病的材料及技术也在不断革新，尤其是微创治疗理念愈发受到关注。渗透树脂作为新兴起的一种微创美学材料，在国内外都受到越来越多牙医的青睐。目前临床上应用较多的是德国DMG公司研发的爱康ICON渗透树脂，DMG ICON由三部分组成：酸蚀剂、干燥剂、渗透树脂，作用原理是通过毛细虹吸作用使高渗透率、低黏性树脂材料渗入到多孔性的病损釉质中，取代孔隙中的水和空气。相比水的折光率（1.33）以及空气的折光率（1.0），其折光率（1.475）与健康釉质的折光率（1.65）更加接近，视觉下肉眼无法分辨其和正常釉质的差别，修复后病损区釉质类似天然牙面[1]。渗入到脱矿釉质中的渗透树脂，光固化后可形成树脂-多孔羟基磷灰石复合体，通过填补病变釉质内孔隙结构，不仅及时阻止了病损的发展，而且避免了侵入性备洞充填方式对健康牙体组织的破坏。渗透树脂应用于口腔疾病治疗中的即刻美学效果在临床上得到了充分肯定[2-3]。本文主要就渗透树脂使用方法及其在临床方面的应用进展进行了综述。

1    渗透树脂的使用方法

术前清洁病变区患牙及邻牙，橡皮障隔离术区，病损牙面涂布15% 盐酸，可超过变损区2 mm，厚度约1 mm，酸蚀2 min，清水加压冲洗30 s，吹干牙面，在病变区注入99% 乙醇并保持30 s，持续涂布ICON渗透树脂约30 s，避光静置3 min。分别使用牙线、棉卷清除邻面以及擦去唇颊面多余树脂，光固化40 s，再次涂布渗透树脂并避光静置1 min，光固化40 s，拆除橡皮障后抛光。

操作过程中使用干燥剂对酸蚀效果进行检测，酸蚀后的牙釉质表面应呈现白垩色，若未表现出此颜色，应重新酸蚀，在酸蚀过程中会去除大约30～40 μm釉质[4]。此外，渗透治疗过程中，酸蚀剂是15%的盐酸，需使用橡皮障及龈保护剂，防止损伤黏膜及牙龈组织。酸蚀剂通过去除脱矿釉质表面的玷污层，来暴露病损体部，形成渗透通道，但是需要掌控好酸蚀时间，一般不超过6 min[2]。酸蚀时间不足，无法打开渗透树脂进入通道，临床效果不明显；酸蚀时间过长，会减少较多牙体组织，与微创治疗理念不符。渗透过程中树脂涂布2次不仅可以补偿聚合收缩产生的裂隙，还可以弥补渗透不足，从而增加硬度。最后，拆除橡皮障后精细抛光，利于维持颜色稳定性及提高抗着色能力。

2    渗透树脂的临床应用

2.1    早期龋    釉质早期龋的特征是往往在看似完整的表层下形成多孔性脱矿区，脱矿区常发生釉质晶体溶解，常见于白斑样病损。临床上早期龋的保守治疗通常采用氟化物或者络蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（casein phosphopeptide-amorphic calciumphosphate，CPP-ACP）再矿化疗法终止病损进展，这种方式预防早期龋有一定的局限和不足，首先，患者复诊次数多；其次，效果和患者的依从性相关。此外，随着病损脱矿程度的增加，再矿化疗法使病损表层的釉质先出现再矿化，形成硬化层，在一定程度上使病损深层的再矿化进程无法进行，病损区的颜色也不能修复[5]。

渗透树脂旨在阻止早期釉质龋齿病变，而不是去除病变，并阻止酸和溶解矿物质在釉质中的扩散途径，还能降低再患龋的风险。既不会造成牙齿结构破坏，又能即刻修复脱矿造成的白垩色。Tiuraniemi等[6]在18个月的随访中发现，渗透树脂可有效阻止初始龋损的进展，对早期龋损有渗透作用，甚至能完全渗入到病损内，但对于已经形成龋洞的患牙几乎没有治疗作用，因为渗透树脂的充填率很低，不超过5%。邻面早期龋传统的修复治疗方式往往需要去除部分健康组织，对于此类病变早期发现和微创治疗，将明显减少侵入性治疗的需求。有学者提出利用渗透树脂修复邻面早期龋，渗透树脂能穿透人造白斑病变的孔隙，增加釉质表面硬度和抗龋齿能力，术后既不会出现牙髓炎症和牙齿敏感症状，还能降低出现牙周炎和牙龈炎的可能性，并能在覆盖脱矿釉质的同时获得较好的美学效果[7]。此外，也有研究指出渗透修复通过去除早期龋的表层硬化层，虽然渗透树脂渗入病损体部封闭了微孔结构，并阻止病变发展，但渗透后会出现牙表面粗糙度增加的现象[8]。同时，也有学者提出渗透树脂修复后增加了外源性着色的敏感性，而且与美学树脂修复相比较，渗透树脂处理的人工早期龋表面着色程度较高[9]。临床上不论修复体的形态和位置怎样，最终的修复体表面粗糙度才是影响美学稳定性及使用寿命的决定性步骤。因此，渗透树脂修复后，为了避免出现大量菌斑聚集的现象，以及延长修复体使用年限，应采用精细抛光手段。

2.2    正畸治疗后的牙面白垩斑    正畸患者托槽附近的菌斑聚集区是最常出现白垩斑的部位，正畸治疗中需要使用固定矫治器，往往增加了牙面菌斑清除难度，导致托槽周围的釉质出现脱矿的现象，以白垩斑的形式表现出来。据报道，正畸后釉质脱矿患病率在2%～96%之间，尤其是上颌前牙的发生率很高。在临床上对于正畸治疗中或治疗后发生的早期釉质脱矿的白斑样病损，常采用氟化物再矿化治疗，但是即使坚持使用到正畸结束后2～5年，仍无法减少或者去除釉质表面的白斑样病变，从美观上来说给患者带来了很大负面影响。学者发现树脂渗透技术可将低黏性树脂立即渗入到釉质病变的深部，即刻改善釉质白垩斑。Cazzolla等[10]将ICON渗透树脂应用在正畸导致的牙面白垩斑，证实渗透树脂修复后明显改善了白垩斑患牙的美观，且在追踪随访的4年里修复后的患牙牙面颜色稳定性好，美观性高。此后，越来越多学者表示使用渗透树脂治疗正畸后牙面白垩斑，具有更高的遮盖釉质白垩斑效果，效果明显优于自然再矿化或定期使用氟化物清漆[11-12]。

然而，渗透树脂治疗正畸后釉质白垩斑的效果存在差异。Kim等[13]通过渗透树脂治疗18例正畸矫正后出现釉质白垩斑的患者，再进行临床效果的评价，结果发现，白垩斑的遮盖效果出现以下三种情况：第一种是白垩斑完全遮盖，比例为61%；第二种是白垩斑部分遮盖，比例为33%；最后一种是对白垩斑没有遮盖效果，比例为6%。进而提出了渗透树脂治疗白垩斑，改善的程度与病变脱矿程度以及病损特性有关。非活动性白垩斑的病损，深部存在脱矿孔隙，表面硬而光滑，采用渗透树脂治疗白垩斑不能完全遮盖甚至没有作用，在治疗过程中，口腔医生应该对病损特性进行判断，有利于评估术后效果[12]。此外，不同的学者对白垩斑进行渗透治疗的时机也有不同看法。Shaza[14]认为拆除托槽后造成釉质脱矿的生物膜环境发生了改变，釉质脱矿会逐渐停止，对于部分活动性病损可能会因为环境的改变出现再矿化，病变停止，尤其是一些轻微的白垩斑，可能会在口腔卫生好转后自主消失，因此渗透树脂修复时间可选择在拆除托槽后1周再进行。另有研究报道提出，为了避免活动性白垩斑进展成龋洞以及防止表层硬化层过厚难以形成渗透通道，拆除托槽后即刻进行渗透治疗[15]。由此推测，临床上拆除托槽和树脂渗透之间的时间间隔，对有效遮盖白斑病变具有重要作用，选择适当的时机，可取得更好的治疗效果。

2.3    氟斑牙    氟斑牙是由于在牙齿发育过程中，通过不同渠道长期摄入过量的氟化物，所引起的牙釉质发育缺陷。牙面呈现白垩色或黄褐色斑块，其特点是矿化中断，导致釉质孔隙率增加，会使下面的多孔牙釉质容易快速染色和变色。其治疗方法包括氟化物和酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸钙（CPP-ACP）局部再矿化、微研磨、漂白、渗透树脂、贴面、全冠修复等。在改善美观的基础上还能保留较多牙体组织，是医生和患者共同追求的理想修复方式。有学者提出树脂渗透技术是最有效、最有前景的方法[16]，其也符合微创治疗理念。2013年国外学者利用渗透树脂治疗氟斑牙，结果表明渗透树脂能遮盖氟斑牙表面不均匀斑块，患牙美观得到了明显改善[4]。Bourouni等[11，17]证实使用渗透树脂改善釉质白斑病变和轻中度氟斑牙美观是一个可行选择，通过树脂渗透后，所有处理过的牙齿表面的外观美学都有显著改善，甚至大多数牙齿的白斑完全消失。Zotti等[18]也肯定了渗透树脂用于氟斑牙的修复效果，且随着时间的推移，美观性稳定。

同时，有学者表明对于氟斑牙的治疗方法取决于其严重程度，治疗效果与渗透树脂联合运用有密切关系。对于中度氟斑牙渗透树脂联合漂白比单独使用渗透树脂有更好的美学效果[19]。谷希等[20]在轻中度氟斑牙的治疗中发现，对于以白垩色为主的患牙，建议采用渗透树脂进行治疗；染色较重的患牙，建议渗透树脂联合使用家庭美白的组合方式，既可达到美学效果，又能降低美白后的牙齿敏感，而且指出应用渗透树脂治疗氟斑牙牙面的色块还依赖于酸蚀剂酸蚀后打开的渗透通道，打开的通道是有限的，对于深部位置的染色并无法遮盖。这也说明了渗透树脂渗入到脱矿病变区的深度有一定的临界值，如果超出这一临界值，单纯应用渗透树脂，治疗效果并不会特别理想。

2.4    磨牙-切牙釉质矿化不全（MIH）    磨牙-切牙釉质矿化不全（molar-incisor hypomineralisation，MIH）属于釉质矿化不全中的一种，即至少有一颗第一恒磨牙（permanent first molar，PFM）釉质发育缺陷，于2001年首次定义为界限分明的牙釉质发育缺陷。MIH釉质有着与龋损类似的表层下脱矿表现，尤其在白黄、黄棕色病变中孔隙率明显增加。即使在氟化物清漆治疗后，仍有约20%的黄色和棕色MIH缺陷发展为釉质崩解，对于MIH的再矿化没有明显促进作用[21]。渗透树脂疗法最初用于早期龋，其基础是基于低黏度二甲基丙烯酸三甘醇酯的树脂通过毛细虹吸作用渗透到病变体内，促进孔隙的消除和防止病变进展。考虑到这种作用机制，有学者提出渗透树脂用于治疗牙釉质的发育缺陷[22]。Nogueira[3]表示渗透树脂治疗MIH，经过18个月的随访，明显降低了釉质崩解的风险，对维持牙齿结构的完整性也产生积极影响，因此，渗透树脂应用在MIH的潜能值得开发，目前，其用于MIH的报道相对较少，长期积极疗效还需要多方研究证实。

2.5    牙本质敏感症    牙本质敏感症病因较多，目前流体动力学说被广泛接受，即暴露的牙本质小管被外界刺激侵入，引发小管液的流动，激惹牙髓神经后继而患牙出现疼痛不适。因此，治疗牙本质敏感症的有效方法可通过封闭牙本质小管来实现。渗透树脂除了在釉质中有良好的渗透作用，在牙本质中也具有较好的渗透能力，进而为治疗牙本质敏感症提供了可能。孙斌等[23]为了检验渗透树脂对牙本质小管的封闭效果，利用扫描电镜来观察涂抹不同试剂对牙本质小管堵塞及渗透效果，结果发现渗透树脂联合使用乙醇湿粘接技术能更好地达到封闭牙本质小管的目的。后期李怡然[24]同样研究渗透树脂封闭牙本质小管的能力，结果表明渗透树脂不仅能有效封闭牙本质小管，而且没有影响牙本质粘接强度。由此推想，研究渗透树脂在牙本质中的渗透作用，对于临床上常见的根面暴露而出现的牙本质过敏症的治疗具有一定的借鉴意义。

2.6    牙酸蚀症    牙酸蚀症指在没有微生物参与的情况下，由于外源性酸或内源性酸的化学侵蚀作用，使牙齿表面的硬组织发生局部病理性、慢性且不可逆的进行性丧失，牙体组织的破坏与龋病及创伤因素都没有直接关系。对牙齿酸蚀症主要采取对症治疗，轻症者可以涂氟治疗，促进釉质再矿化。基于渗透树脂的作用原理，有学者提出牙齿酸蚀症可通过渗透树脂进行治疗，从而使牙齿的抗酸能力增加。刘永红等[25]研究比较渗透树脂、络蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙 （CPP-ACP）以及氟保护漆3 种材料作用于酸蚀过的乳、恒牙釉质表面显微硬度的变化，结果发现牙齿酸蚀症经过渗透树脂修复后，表面的显微硬度值是最高的，由此可推测，渗透树脂在病损内形成屏障，提高牙体组织的抗酸能力，阻止牙体组织进一步丧失，这种新型修复材料可作为治疗酸蚀症的一种有效选择。另有研究表明，渗透树脂通过渗透到酸蚀牙的牙釉质中，釉质内的多孔隙结构被树脂封闭后可以阻断酸蚀病损的发展，而且渗透树脂进入病损后形成了酸蚀釉质-渗透树脂复合体，在唾液的浸润下，该复合体表面又形成唾液吸附膜，使摩擦系数减小，随之酸蚀磨损也减少，尽可能地保存患牙牙体组织[26]。以上研究结果为渗透树脂应用在牙酸蚀症提供了依据，值得在临床上应用并追踪长期效果。

2.7    渗透树脂与其他材料的联合应用    渗透树脂在临床上单独应用表现出优越的性能，临床医师探索性地将渗透树脂与其他材料联合应用于口腔疾病治疗中，并且获得了良好的临床效果。在中度氟斑牙的治疗中已证实渗透树脂联合漂白的美学效果优于单独应用渗透树脂[20]。为了治疗放疗导致的牙本质破坏，有学者将渗透树脂与氟化物或者与酪蛋白磷酸肽-无定型磷酸钙（CPP-ACP）联合应用，结果发现联合应用组相较于单纯使用渗透树脂组能更好地提高病损区显微硬度，增加其稳固性[27]。

复合树脂在充填龋洞时会存在聚合收缩、热膨胀系数与牙体硬组织不匹配而引起微渗漏的出现，可导致牙釉质裂纹、术后进食敏感，甚至修复体碎裂等一系列并发症的出现。为了避免这些现象，学者将渗透树脂与复合树脂联合应用，先利用具有高渗透率和高流动性特性的渗透树脂进行衬洞，复合树脂与牙体组织之间细微的间隙就会被封闭，进而提高复合树脂的边缘封闭性，降低微渗漏的发生率[28]。

渗透树脂作为早期龋的治疗手段，已经多方证实及肯定。研究表明如果联合使用生物活性玻璃溶液，可以增加渗透树脂治疗早期釉质龋的显微硬度，在改善硬度方面较单一渗透树脂治疗更有优势[29]。

综上所述，渗透树脂作为一种新型的微创治疗材料，不仅在早期龋治疗中应用广泛，对于正畸后牙面白垩斑、氟牙症、磨牙-切牙釉質矿化不全、牙本质敏感症、牙酸蚀症的治疗也具有较为理想的效果；此外，其单独应用或联合应用在其他口腔疾病的治疗上也表现出优越的性能。简而言之，渗透树脂的优势包括治疗方式微创、无痛，不需要使用麻醉剂；无需损失大量健康牙体组织，维持牙体正常的解剖结构；治疗后牙表面类似天然釉质，即刻恢复美观；患者易于接受。临床医生在使用中应充分掌握渗透树脂的性能，全面评估适应证及预后效果，再结合患者的需求来进行个体化治疗。当然，渗透树脂长期临床效果还需要持续追踪评价。鉴于目前的研究，其在临床上的治疗效果得到了积极肯定，给口腔医生提供了更优的选择方案。

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（收稿日期：2022-12-26）