肝胆管结石采用二次胆管手术治疗临床效果及对术后结石复发率的影响分析

倪诗云

【摘要】  目的    探讨肝胆管结石采用二次胆管手术治疗的临床效果及对术后结石复发率的影响。方法    将安陆市普爱医院肝胆外科接受手术治疗后需进行二次治疗的80例肝胆管结石患者纳入研究，采取随机数字表法分为2组，每组40例。对照组实施药物治疗，观察组实施二次胆管手术，比较2组的总有效率、症状评分、结石复发率、生活质量评分。结果    观察组的总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗前，2组患者的上腹部疼痛、发热、黄疸评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组均低于对照组（P<0.05）。观察组的1年结石复发率、2年结石复发率均低于对照组（P<0.05）。治疗前，2组患者的生理评分、心理评分、环境评分、社会关系评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组均高于对照组（P<0.05）。结论    将二次胆管手术应用于肝胆管结石治疗，可有效提高疗效，缓解症状、减少结石复发，有利于提高患者生活质量。

【关键词】  肝胆管结石；二次胆管手术；疗效；复发率

中图分类号：R615        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）07-0046-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.015

肝胆管结石是临床上常见的肝胆外科疾病，主要采取胆管手术进行取石治疗，但易残留结石，术后患者易出现复发，致使其生活质量下降[1]。因此，临床上需针对肝胆管结石进行二次治疗。但是，在肝胆管结石二次治疗时选择药物保守治疗还是二次胆管手术在临床上存在争议。本研究为探讨肝胆管结石采用二次胆管手术治疗的效果，对80例肝胆管结石患者进行了分组对比分析，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    将安陆市普爱医院肝胆外科2016年1月—2018年10月接受手术治疗后需进行二次治疗的80例肝胆管结石患者依据随机数字表法分为2组，每组40例。对照组：男24例，女16例，年龄30～72岁，平均年龄（48.67±13.24）岁，结石直径11～20 mm，平均（16.71±2.53）mm，距离前次手术时间2～5年，平均（3.54±0.83）年；观察组：男23例，女17例，年龄29～73岁，平均年龄（48.23±13.36）岁，结石直径11～21 mm，平均（26.58±2.70）mm，距离上次手术时间为2～5年，平均（3.49±0.86）年。2组患者的性别、年龄、结石直径、距离上次手术时间差异不明显（P>0.05），具有可比性。本研究已获医学伦理委员会审批，患者知情同意。

纳入标准：（1）经影像学检查、临床症状确诊肝胆管结石，伴有上腹部疼痛、发热、黄疸症状；（2）既往有至少1次胆管手术史，具备手术指征。排除标准：（1）合并严重感染；（2）合并胆管狭窄或肝胆恶性肿瘤；（3）伴有精神或意识障碍；（4）有严重出血倾向。

1.2    方法    对照组实施药物治疗，选择胆宁片（上海和黄药业有限公司，国药准字Z10910040，规格0.36 g），口服，每天3次，每次1.8 g，持续治疗4周。

观察组实施二次胆管手术，行气管插管全身麻醉，将超声探头放在患者右侧肝胆区域，对肝胆管结石进行探查，确定结石的位置、数量、分布范围。在右侧肋缘下或腹直肌做切口（根据胆总管和结石的位置确定具体切口部位），将腹壁切开，分离粘连组织，用抓钳顶起肝脏，暴露胆总管。选择胆总管的血管较少部位做切口，切口长度约为1～2 cm。先切开胆总管浆膜，然后电凝胆总管前壁以便于止血，最后切开胆总管前壁。用电凝钩将胆总管前壁纵向切开，切口长度约为1～2 cm，用吸引器吸净胆汁。用取石钳经切口进入胆总管内取石，部分结石可能会因为手术导致的胆管压力改变而从胆总管切口溢出，应注意不得遗漏结石。结石取尽后，使用胆管镜对胆总管、肝总管及左右肝管进行探查，胆管镜只能看清胆总管下端开口部位，但不能进入十二指肠，此时可加大胆管镜的通水流量，从而确定胆总管的下端是否通畅。在确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后，放置T管引流，并缝合胆总管、逐层关闭切口。

1.3    觀察指标    比较2组的总有效率、症状评分、结石复发率、生活质量评分。疗效评价标准[2]：显效：上腹部疼痛、发热、黄疸等症状完全消失；有效：上腹部疼痛、发热、黄疸等症状有所缓解，对日常生活无明显影响；无效：上腹部疼痛、发热、黄疸等症状未见缓解，严重干扰到日常生活。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。症状评分：症状主要为上腹部疼痛、发热、黄疸，采用Likert 4级评分法评估，分值最低0分，最高3分，得分越高症状越严重。结石复发率：统计2组患者随访1年、2年的复发率。生活质量评分[3]：选择世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-BREF）评估，量表分为生理、心理、环境、社会关系4个维度，最高分100分，得分越高生活质量越好。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组总有效率比较    观察组的总有效率高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组症状评分比较    治疗前，2组患者的上腹部疼痛、发热、黄疸评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组复发率比较    观察组的1年结石复发率、2年结石复发率均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组生活质量评分比较    治疗前，2组患者的生理评分、心理评分、环境评分、社会关系评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组均高于对照组（P<0.05），见表4。

3    讨论

胆管结石是一种临床上常见的胆石症，根据结石位置将其主要分为肝外胆管结石和肝内胆管结石[4]。肝胆管结石属于肝内胆管结石，其发生主要与胆管感染有关，胆管感染患者胆管内的细菌会分泌出各种酶，促使膽汁中的胆红素钙过于饱和，并与胆汁中的其他物质共同形成结石。此外，胆管寄生虫、胆汁淤积、胆管结构异常也可引发肝胆管结石，患者发病后伴随有上腹部疼痛、发热、黄疸等症状[5]。肝胆管结石的主要成分胆红素钙，颜色多为棕黄色和黑色，容易碎裂，含菌量较高。临床治疗肝胆管结石主要选择手术治疗，可将肝胆管内的结石有效取出，减轻胆管炎症，控制病情，但由于部分患者存在结石残留（结石残留率约为30%），导致术后复发风险高[6-7]。肝胆管结石患者术后复发的原因主要包括：（1）术前和术中没有彻底探查结石位置、数量等基础病情，导致结石残留。（2）患者病情较急、身体状况较差，没有条件坚持时间较长的手术，导致取石不净。（3）患者本身胆管狭窄，增加了手术的难度，导致取石困难，无法彻底清除结石。（4）手术方法不当导致胆汁淤积、肝内胆管感染，进而致结石复发。手术治疗的肝胆管结石患者术后如病情复发，应积极采取有效的措施进行治疗。过去临床对此类患者首选药物治疗，从而避免多次手术给患者带来的创伤。近几年，随着临床影像学检查技术和手术水平的提高，二次胆管手术在临床上的实施率增加。本研究中，对照组采用药物疗法，药物选择为胆宁片。胆宁片是一种中成药，具有疏肝利胆、清热通下的功效，中医常用其治疗肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘及部分具有上述特征的慢性胆囊炎患者。采用胆宁片治疗复发肝胆管结石可在一定程度上减轻胆管炎症，缓解症状，具有无创性，但在治疗后患者仍可能复发[8-9]。观察组使用二次胆管手术进行治疗，手术治疗的优势在于可有效取出结石，减少结石残留，降低复发风险[10-11]。但二次胆管手术操作属于侵入性操作，会导致患者机体受创，因此，在对肝胆管结石患者实施二次胆管手术治疗时，还需注意以下几点：（1）对于存在胆管狭窄的患者，在取出结石前需先解除其胆管梗阻，避免取石困难；（2）手术前需对患者前次手术情况进行了解，采用影像学设备明确肝胆管结石分布位置，调整手术方案[12]。

综上所述，将二次胆管手术用于肝胆管结石治疗，可有效提高疗效，缓解症状，降低结石复发率，有利于提高患者生活质量，值得推广。

参考文献

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