彩超引导下经会阴和经直肠前列腺穿刺活检的比较分析

顾怡峰 于慕渊 付振宇 陈永昌 李剑平

【摘要】  目的    比較彩超引导下经会阴前列腺穿刺活检和经直肠前列腺穿刺活检前列腺癌检出率和并发症的差异。方法    回顾分析常熟市第二人民医院2013年1月—2020年12月经会阴前列腺穿刺活检和经直肠前列腺穿刺活检患者的临床资料，比较两种不同穿刺路径患者舒适度、穿刺阳性率、穿刺后血尿和（或）血便发生比例及全身炎症反应综合征（SIRS）发生比例。结果    8年中共有56例患者局麻下进行经会阴前列腺穿刺活检，术前未使用抗感染药物，中重度疼痛24例，较多血尿1例，无血便病例，SIRS 1例，穿刺阳性率35.7%；51例患者局麻下进行经直肠前列腺穿刺活检，术前常规口服抗感染药物2～3 d，中重度疼痛20例，较多血尿和（或）血便9例，SIRS 7例，穿刺阳性率33.3%。2组穿刺阳性率相仿（P>0.05），但经会阴前列腺穿刺活检组较经直肠前列腺穿刺活检组患者术后血尿或血便、SIRS发生比例明显减少（P<0.05）。结论    经会阴前列腺穿刺活检较经直肠前列腺穿刺活检，穿刺阳性率相似，术前无需常规使用抗感染药物，术后并发症明显降低。

【关键词】  前列腺癌；穿刺活检；经会阴；经直肠

Comparative analysis of transperineal and transrectal prostate biopsies guided by color doppler ultrasound

Gu Yifeng， Yu Muyuan， Fu Zhenyu， et al.The Second People's Hospital of Changshu city，Changshu，Jiangsu  215500

【Abstract】  Objective    To compare the detective rates and complications between transperineal prostate biopsies and transrectal prostate biopsies in the prostate cancer guided by color Doppler ultrasound.Methods    The clinical data of patients undergoing the transperineal and transrectal prostate biopsies in our hospital were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2020.The ratios of comfort levels，puncture positive rates，incidence rates of hematuresis and bloody stools after puncture as well as the incidence of SIRS of patients were compared between the two different puncture approaches.Results    A total of 56 patients underwent the transperineal prostate biopsy under local anesthesia during 8 years and the preoperative anti-infective drugs were not used.Among them，24 cases occurred to the moderate to severe pain.1 case occurred to hematuresis.no bloody stools occurred.1 case occurred to SIRS.the positive rate of puncture was 35.7%. 51 cases of patients underwent the transrectal prostate biopsy under local anesthesia and the preoperative routine anti-infective drugs were taken for 2～3 days.Among them，20 cases occurred to the moderate to severe pain.9 cases occurred to more hematuresis or（and）bloody stools.7 cases occurred to SIRS. the positive rate of puncture was 33.3%.The positive rates of puncture was similar between the two groups（P>0.05）.However，the incidence rate of hematuresis or bloody stools in patients undergoing the transperineal prostate biopsy was significantly decreased，compared with the transrectal prostate biopsy（P<0.05）.Meanwhile，the SIRS was significantly decreased（P<0.05）.Conclusion    The positive rates of puncture in patients undergoing the transperineal and transrectal prostate biopsies are similar.The anti-infective drugs are not required before the operation.The postoperative complications are significantly decreased.

【Key Words】  Prostate cancer；Biopsy；Transperineal；Transrectal

中图分类号：R737.25        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）07-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.005

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一[1]，具有较高的发病率和病死率，对老年男性健康造成严重不良影响[2]。目前确诊前列腺癌的主要方法是前列腺穿刺活检，病理诊断[3]，前列腺穿刺活检的方式有经会阴和经直肠两种。有文献报告[4]，彩超引导下经会阴是前列腺穿刺活检的金标准；但也有学者提出[5]，彩超引导下经直肠前列腺穿刺活检优势明显。本研究收集两种不同前列腺穿刺路径检查患者的临床资料进行比较，分析了不同路径的优劣。

1    资料与方法

1.1    一般资料    收集2013年1月—2020年12月常熟市第二人民医院107例前列腺疾病接受前列腺穿刺活检术患者的临床资料。入选条件：（1）无严重心脑血管、肺部疾病；（2）无严重凝血功能障碍；（3）符合以下条件一种或一种以上：总前列腺特异性抗原（tPSA）>10 ng/mL；tPSA 4～10 ng/mL时，游离PSA（fPSA）/tPSA比值异常或PSA密度异常；肛门指检前列腺质地硬或伴有硬结；前列腺彩超、CT或磁共振发现异常影像。经会阴前列腺穿刺活检56例，年龄54～84岁，平均年龄（71.6±7.8）岁；前列腺体积15～130 mL，平均（51.6±9.5）mL；tPSA 4.2～100 ng/mL，平均（15.4±10.5）ng/mL。经直肠前列腺穿刺活检51例，年龄56～87岁，平均年龄（70.5±6.9）岁；前列腺体积17～128 mL，平均（49.7±8.9）；tPSA 4.7～100 ng/mL，平均（18.4±8.6）ng/mL。2组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    手术方法    经会阴前列腺穿刺活检患者术前未使用抗生素，患者取截石位，消毒、铺巾，会阴部皮下注射2%利多卡因，肛门置入直肠超声探头，采集图像，12+X针穿刺活检（12针为系统穿刺，X针为可疑病灶穿刺）。经直肠前列腺穿刺活检患者术前常规预防性口服“甲硝唑片”“左氧氟沙星胶囊”等抗感染药物2～3 d，术前1 h口服“曲马多缓释片”1粒止痛，患者取截石位，稀碘伏灌肠消毒，肛门内注入利多卡因凝胶，肛门置入直肠超声探头，采集图像，12+X针穿刺活检（12针为常规穿刺，X针为可疑病灶穿刺）。穿刺标本送病理。所有穿刺过程均由同一名医生完成。

1.3    术后治疗    术后6 h内密切监测患者生命体征，观察排尿、排便、疼痛及有无发热等情况。以数字评分法评估患者术中疼痛情况（0分无痛；1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛；10分剧痛）；术后常规给予口服甲硝唑片、左氧氟沙星胶囊3 d；对于轻度疼痛患者，给予解释说明、心理安慰为主；对于中重度疼痛患者，给予心理安慰同时配合口服曲马多缓释片或塞来昔布胶囊；出现全身炎症反应综合征（SIRS）患者，常规再次给予中段尿培养和血培养（包括厌氧菌和需氧菌培养），给予静脉头孢菌素类或喹诺酮类抗感染药物，如果感染仍不能控制或者根据药物敏感试验结果调整抗菌药物，必要时抗菌药物升到更高级别；尿潴留给予保留导尿；血尿和（或）血便给予止血、抗感染等对症处理。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    经会阴前列腺穿刺活检患者中重度疼痛24例、术后较多肉眼血尿和（或）血便1例、SIRS 1例、病理诊断前列腺癌20例（Gleason评分：7分，6例；8～10分，14例）；经直肠前列腺穿刺活检患者中重度疼痛20例、术后较多肉眼血尿和（或）血便9例、SIRS 7例、病理诊断前列腺癌17例（Gleason评分：7分，5例；8～10分，12例）。 经会阴和经直肠两种穿刺方式，在中重度疼痛、前列腺癌的阳性检出比例方面比较无统计学差异（P>0.05）；在血尿或（和）血便、SIRS并发症发生比例方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3    討论

前列腺癌患者早期可表现为尿频、夜尿增多、尿急等下尿路刺激症状，和良性前列腺增生患者的临床表现相似。中晚期前列腺癌患者可表现为骨痛、消瘦、血尿等情况，临床表现多无特异性[6]。虽然通过肛门前列腺指检、前列腺特异性抗原和前列腺彩超及磁共振检查，可初步判断病变性质，但确诊前列腺癌尚需要前列腺穿刺活检取得的标本行病理学检查[7]。

据文献报道[8]，385例经直肠前列腺穿刺活检患者中，发现前列腺癌139例，阳性率为36.1%。也有报道[9-10]，即使采用穿刺针数相同，经会阴穿刺活检的阳性率也显著高于经直肠路径，特别是在首次穿刺阴性进行二次穿刺时经会阴穿刺路径能显著增加活检的阳性率。本研究结果显示，经会阴路径的阳性比例为35.7%，经直肠路径阳性比例为33.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。根据文献复习结合临床研究认为，在患者年龄、前列腺体积、前列腺特异性抗原等观察指标差异不明显的前提下，经会阴前列腺穿刺和经直肠前列腺穿刺路径的前列腺癌检测阳性率相近。因此，我们把更多的关注点放在穿刺并发症的比较上。

据报道[11]，经直肠前列腺穿刺活检患者发生感染高热的比例为19.8%，血尿或（和）血便的比例为53.1%。经会阴前列腺穿刺活检患者发生感染高热的比例为0.86%，血尿和（或）血便的比例为17.24%。也有学者发现[12]，经会阴前列腺穿刺活检患者血尿或（和）血便的比例为6.1%，无感染高热病例。本研究经会阴路径较经直肠路径在血尿、血便、感染等发生率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。分析经会阴路径发生并发症较少的原因，可能是会阴部虽然为清洁-污染切口，但经彻底消毒基本能达到清洁切口，减少了直肠细菌向前列腺转移的风险。直肠本身为人体天然“储菌库”，虽然给予稀碘伏灌肠消毒，但不彻底，仍为污染切口，经直肠路径穿刺针容易将细菌经破损的直肠黏膜带入到前列腺组织内，引发感染，有导致前列腺脓肿形成可能。近年来医院多重耐药菌株的发病率越来越高，一旦发生感染，治疗棘手，可能导致严重的后果。前列腺穿刺后血尿主要是因为穿刺针刺破尿道导致，出血诱发或加重感染，惡性循环，延长了患者的住院时间，增加了医疗支出，部分情况下可能导致医患纠纷。所以，减少穿刺患者术后出血和感染风险是临床医生的责任和义务。较新的研究也表明，经会阴路径的感染率极低，因感染再住院的比例为零。关注术前尿常规、尿培养结果并给予恰当的治疗，术中严格执行无菌原则和无菌技术，选择恰当的手术路径，术后密切观察患者有无畏寒、发热，复查血常规、尿常规等。在不违反抗菌药物使用原则的情况下，给予患者及时的抗感染治疗都是必须和有效的治疗手段。由于会阴部皮肤痛觉敏感，经会阴前列腺穿刺活检往往需要全身麻醉、腰麻或者硬膜外麻醉；而直肠对刺痛敏感性较低，经直肠前列腺穿刺选择直肠灌注利多卡因胶浆及术前口服止痛药，患者多能耐受。我们对经会阴前列腺穿刺活检患者术前给予2%利多卡因会阴部皮下注射，发现患者疼痛多可以忍受。在一定程度上表明，两种不同穿刺路径局部麻醉都是可行的。

综上所述，从感染、血尿等并发症发生率的角度考虑，选择经会阴前列腺穿刺活检路径为佳。但由于样本量较小，结果可能存在一定的偏差，还需要扩大样本量进一步深入研究。

参考文献

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（收稿日期：2022-12-14）