肺腺癌患者外周血白细胞检出包涵体1例*

黄仙圣,曹顺旺,吴敏君,谢学贤,陈丽,隋洪(.东莞康华医院检验科,广东东莞53000;.广东省中医院检验科,广州50000)

蓝绿色包涵体在临床外周血涂片形态学检查中并不常见,目前多数研究推测其与肝细胞损伤有关,可能是一种胆汁相关产物的胆绿素[1],也有研究倾向于肝坏死产生的脂褐素,认为其与转氨酶升高、肝衰竭和高早期死亡率相关,但目前尚无明确的诊断实验证明其来源[2]。现报道1例肺腺癌患者死亡前外周血检查发现白细胞中的蓝绿色包涵体。

1 病历资料

1.1既往史 患者男,69岁,2017年9月因咳嗽、胸闷、胸痛就诊,行电子计算机断层扫描(CT)示:胸膜转移瘤待排。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)回报:左肺癌性淋巴管炎。行胸腔穿刺,胸水病理提示癌细胞,为肺腺癌,基因检测回报:表皮生长因子受体19号外显子缺失突变(EGFR19-DEL);表皮生长因子受体(EGFR)T790M:阴性;间变性淋巴瘤激酶(ALK):阴性;细胞程序性死亡-配体1(PDL1):阴性。2017年10月开始口服阿法替尼。2019年3月开始联合贝伐珠单抗。11月调整治疗方案为培美曲塞+阿法替尼+贝伐珠单抗。2020年2月胸水基因示:EGFRT790M:0.3%,换用奥希替尼靶向治疗联合替吉奥化疗。2020年7月行肺穿刺活检,基因回报:EGFR19-DEL;ALK突变。进一步调整治疗方案为阿法替尼联合安罗替尼靶向治疗。

1.2现病史 患者因“肺癌综合治疗2年余,反复咳嗽咳痰3周”于2021年1月27日收入本院,入院后抗肿瘤方案更改为埃克替尼口服联合恩度持续静脉泵入。2月21日真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测试验:70.76 pg/mL,曲霉菌抗原检测试验:2.75,予氟康唑抗真菌及美罗培南抗炎治疗。3月4日患者出现Ⅱ型呼吸功能衰竭,血氧饱和度下降至78%,转入重症监护病房(ICU)治疗。期间痰培养检出嗜麦芽窄食单胞菌。胸水培养检出肺炎克雷伯菌肺炎亚种。3月17日04:45患者突发心率、血压、血氧下降,随后心跳停止,经抢救无效,于06:03宣布死亡。

住院期间实验室检查指标结果见表1。患者死亡前1 h外周血涂片发现中性粒细胞及单核细胞胞浆中存在数量不等、大小不均、形态不规则,具有一定折光性的蓝绿色包涵体,见图1。

表1 实验室检查指标结果

2 讨论

蓝绿色包涵体最初出现在Smith[3]描述的病例中。本病例中的包涵体经瑞氏-吉姆萨染色,颜色呈浅染或深染的蓝色或墨绿色,形状为球状或块状,有折光性。Hodgson等[4]通过实验验证了其成分,包括:油红O染色呈阳性,提示高脂含量;铁和PAS染色为阴性;髓过氧化物酶未能检测到包涵体;经Ziehl-Neelsen染色呈抗酸性;不能通过Warthin-Starry银染色及革兰氏染色进行鉴别。因其在临床上极为罕见,且与高死亡率密切相关,故被称为“临终绿色包涵体”或“绿色死亡颗粒”[5]。其可见于多种重症疾病患者,包括产气荚膜梭菌败血症、脑膜炎病、新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的患者[6-8]。Merino等[9]通过观察11例含蓝绿色包涵体的SARS-CoV-2病例发现,仅有第9例患者肝功能正常、乳酸、凝血均正常,其余大部分病例均存在肝损伤。除肝衰竭外,有报道称乳酸酸中毒也可能与蓝绿色包涵体的发生有关[10]。当然也有少数病例并无肝衰竭证据,Sin等[11]报道了1例左脑额叶多形性胶质母细胞瘤的患者,其表现为呼吸性碱中毒,但未出现肝衰竭。

回顾本病例实验室检查指标,患者中性粒细胞百分比、白介素6、降钙素原、C-反应蛋白、尿素等长期偏高,提示脓毒血症及肾衰竭;丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素不高,无证据表明存在肝衰竭;其长期通气障碍导致二氧化碳(CO2)潴留,二氧化碳分压升高,碱剩余增高,提示呼吸性酸中毒合并碱中毒。该患者处于肺腺癌晚期,多发肿瘤转移,急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)23分,死亡危险性25.92%。笔者考虑包涵体可能与脓毒血症、呼吸衰竭、酸碱失衡、代谢产物积累等存在一定关系。此类包涵体目前仍缺乏研究,期待今后更多报道。