胶质母细胞瘤免疫治疗的研究进展

高翔

胶质母细胞瘤（GBM）是成人中最致命和最常见的原发性恶性脑肿瘤，尽管可以使用手术切除、放化疗和肿瘤电场治疗联合治疗方案，但大部分患者预后仍然很差，2 年生存率仅为43%[1]。随着GBM免疫治疗研究的不断深入，对肿瘤微环境（TME）的重要性及作用机制有了更深的认识。TME 通过促进肿瘤侵袭、血管生成和细胞因子分泌，导致肿瘤细胞与周围环境的融合，从而驱动着肿瘤的发展[2]。大量研究表明，TME 是疾病进展和治疗效果的关键调节因子，如何通过免疫治疗调节免疫抑制状态的TME 引起了高度关注[3]。本文就近年来GBM 免疫治疗的国内外研究进展作一综述。

1 CAR-T 疗法

通过T细胞的基因工程来设计一种与肿瘤细胞表面抗原特异性结合的嵌合抗原受体（CAR）从而增加肿瘤治疗的免疫原性，是一种富有前景的肿瘤治疗新疗法。CAR 是一种人工融合蛋白，其包含由一个或多个单链可变片段组成的细胞内T细胞信号结构域和细胞外抗原识别结构域，以靶向特定的肿瘤细胞[4]。由于CAR-T 细胞识别的是肿瘤表面的蛋白，而非与组织相容性复合物（MHC）分子结合形成MHC-抗原复合物，使T 细胞能够识别MHC 非依赖性靶标，因此CAR-T疗法具有显著的抗肿瘤优势[5]。

目前CAR-T 疗法在血液系统肿瘤治疗中获得巨大成功，但在实体瘤中由于缺乏较为明确的靶分子，治疗效果不尽人意。研究表明，GBM 中的表皮生长因子受体III型突变体（EGFRvIII）、人表皮生长因子受体2（HER2）和白介素-13 受体2（IL-13R 2）能够作为CAR-T 治疗的特殊靶点。刘亚丹等[6]通过构建 vIII/CD133bsCAR 载体，实现了对 vIII+/CD133+U87 干细胞的特异识别及有效杀伤，结果表明双特异性靶向策略可能是EGFRvIII 过表达GBM有前途的治疗策略。另有研究发现，IL-13R 2 在GBM 中过表达，这种胞质结构域特异性结合EGFRvIII，结合后EGFRvIII 的络氨酸激酶上调，并激活RAS/RAF/MEK/ERK 和STAT3 信号通路从而促进细胞增殖，表明用STAT3 抑制剂靶向IL-13R 2可能是治疗GBM 的新方法[7]。Hegde 等[8]通过构建HER2 / IL-13R 2 串联CAR（TanCAR）结构阐明TanCAR-T细胞活性更持久，同时可以靶向多种靶分子，通过在增强的二价免疫突触中共同结合HER2和IL-13R 2 增强T 细胞功能并减少抗原逃逸，使GBM 实验动物对免疫治疗更为敏感。

引导T 细胞靶向多种GBM 靶抗原是目前的研究方向，最近设计的靶向3 种胶质瘤抗原（IL-13R 2、HER2 及EphA2）的3 价CAR-T 细胞几乎可以识别100%的GBM。但如何让CAR-T 细胞迁徙并浸润到肿瘤仍是一大挑战[9]。随着多价CAR-T 细胞的出现并联合其他同步治疗，相信优化的CAR-T疗法会为GBM 患者带来更多益处。

2 溶瘤病毒

溶瘤病毒疗法是利用病毒感染来杀伤肿瘤细胞的新型肿瘤免疫疗法[10]。溶瘤病毒具有选择性杀伤肿瘤细胞和诱导全身抗肿瘤免疫的双重机制[11]。在一项经基因工程改造的单纯疱疹病毒1 型（HSV-1）G207溶瘤病毒Ⅰ期临床试验中发现，由于（HSV-1）G207缺乏在正常脑组织中复制所必须的基因，（HSV-1）G207无法感染正常细胞，只感染癌细胞。试验结果表明，（HSV-1）G207 治疗的安全性可接受，没有任何剂量限制性的毒性反应，此外未检测到病毒脱落，更可喜的是研究团队观察到了（HSV-1）G207 为患者带来缓解的证据，同时在治疗后活检中发现明显增加了肿瘤浸润淋巴细胞的数量，使从免疫“冷”肿瘤转变为“热”肿瘤[12]，目前Ⅱ期临床试验也即将开展。第3代溶瘤单纯疱疹病毒G47是由G207 删除了ICP47之后得到的新一代HSV-1 溶瘤病毒，ICP47 的缺失进一步增强了病毒的复制能力和免疫系统抗肿瘤反应。Ⅱ期临床试验结果表明，残留或者复发GBM 患者的1 年生存率达到84.2%，相比单纯化疗的复发GBM 中位生存期5.0 个月明显延长[13]。G47目前在日本已获批上市，成为了世界上第一个用于脑胶质瘤的溶瘤病毒产品，是溶瘤病毒疗法的一个重要里程碑。

溶瘤病毒治疗已初有成效，但依然存在一些挑战。如溶瘤病毒的安全性，溶瘤病毒如何有效地进入肿瘤组织并发挥免疫效应，以及如何减少抗病毒免疫反应的发生。未来随着溶瘤病毒的不断优化，并协同其他治疗方法，溶瘤病毒疗法在GBM 治疗中将会大放异彩。

3 免疫检查点抑制剂（ICIs）

免疫检查点的存在是为了抑制或终止免疫活动，它不仅能调节T 细胞对自身抗原的免疫反应来限制自身免疫的发展，还能像“刹车”一样限制免疫系统对癌细胞的攻击。正因如此，肿瘤可以选择免疫检查点途径来逃避免疫监视。目前，大多数免疫检查点的研究都集中在PD-1、PD-L1 和CTLA-4 上，它们是免疫检查点通路的重要组成部分，可以增强抗肿瘤免疫反应，使T细胞更有效地清除癌细胞[14-15]。PD-1 是CD28 超家族成员的免疫抑制分子，在活化的T 细胞、B 细胞、单核细胞及NK 细胞上表达，它与配体PD-L1 和PD-L2 结合，PD-1/PD-L1 轴被证明是TME 中细胞毒性T 淋巴细胞（CTL）的主要负调节因子，它通过诱导T 效应细胞功能障碍和增强调节性T 细胞功能起免疫抑制作用[16]。尽管PD-1靶向抗体pembrolizumab 和nivolumab 已被批准用于治疗各种实体瘤[17]，但在GBM的众多临床试验中其疗效并未得到证实。

CTLA-4（CD152）是T 细胞活化的负调节因子，在活化的T 细胞和调节性T 细胞中均表达。研究表明在小鼠胶质瘤模型中CTLA-4 抑制剂能增强CD4+T 细胞的增殖能力，同时下调调节性T 细胞和CD4+T 细胞比值，而且在GBM 患者中，CD4+和CD8+T 细胞上CTLA-4 的表达量与患者的预后呈负相关，CTLA-4 的下调预示着更好的预后[18]。尽管如此，目前还未有临床试验结果证明CTLA-4 靶向抗体在GBM 有治疗作用。总之，目前的ICIs 未能在GBM临床试验中达到主要研究终点，未来的研究会探索新的靶点和协同治疗方案。

4 肿瘤疫苗

疫苗疗法是通过激活患者自身的免疫系统，刺激免疫系统产生特异性T 细胞和抗体，识别和攻击GBM 细胞，以抑制瘤的生长和扩散。这种个体化免疫治疗方法具有针对性和可调节性，可以有效减少对正常组织的损害。目前肿瘤疫苗主要分为多肽疫苗和细胞类疫苗。

多肽疫苗被设计为包括肿瘤特异性抗原（TSA）或肿瘤相关抗原（TAA），以诱导适应性免疫系统的反应。Rindopepimut（CDX-110）是一种靶向EGFRvIII 的肽疫苗，在Ⅰ、Ⅱ期临床试验中显示出了一定的疗效[19]。在Ⅲ期临床实验中，尽管患者产生了强烈的抗EGFRvIII免疫应答，但并没有延长新诊断GBM 患者的中位生存期[20]。该疫苗未能控制疾病可能是EGFRvIII状态与GBM总生存期无关[21]。异柠檬酸脱氢酶（IDH1）突变常见于胶质瘤，突变型IDH 揭示了改变的酶活性，导致了2-羟基戊二酸的合成，这与肿瘤发生的表观遗传机制有关。IDH1（R132H）是一种潜在的免疫治疗靶点，它含有适合形成特异性疫苗的免疫原性表位[22]。一项针对IDH1（R132H）肽疫苗Ⅰ期临床试验证明，IDH1 特异性肽疫苗的安全性和免疫原性，试验中93.3%的患者在使用该疫苗后表现出免疫反应[23]。

树突状细胞（DC）是人体内抗原递呈能力最强的细胞，其在激活和调节免疫反应方面起着重要作用。DC 疫苗基于将患者的DC 细胞进行收集，特异性激活后再注射回体内的原理，通过激活机体免疫系统来攻击和清除肿瘤细胞。在GBM 治疗中，研究人员已经进行了一些有前景的DC疫苗治疗试验。多项临床研究证实DC 疫苗能够激活患者的免疫系统并提高总生存期[24-25]。

5 展望

迄今为止，仅有一小部分GBM 患者能从免疫治疗中获益，这可能与多种因素有关，比如为免疫系统提供的治疗靶点较少，靶点在肿瘤细胞选择性下调，血脑屏障的存在和高度抑制性肿瘤微环境等。随着新型肿瘤特异型抗原和相关肿瘤抗原的不断发现、免疫治疗的联合应用和对GBM TME 的深入研究，GBM 的免疫治疗有望产生新的突破。