渐进式吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察

廖长艳，高莉萍

（泰州职业技术学院，江苏 泰州 225300）

脑卒中患者由于脑部损伤常出现功能障碍，主要有运动、感觉、认知及吞咽等功能障碍。在临床上脑卒中患者常常出现吞咽功能障碍，从而导致摄入营养不足，继而出现营养不良等症状，也会由于误吸出现吸入性肺炎，严重的会出现窒息，给患者带来生命威胁，增加脑卒中的病死率[1]。目前脑卒中后出现的吞咽障碍，采用各种康复训练联合神经肌肉电刺激，能明显改善患者的吞咽功能，已经被作为吞咽功能障碍的主要治疗途径[2]。康复治疗强调循序渐进的治疗原则，在吞咽训练过程中采用渐进性吞咽训练，能根据患者的吞咽障碍严重程度，递进式进行吞咽训练，改善患者吞咽功能。本文采用渐进式吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍，在临床上取得较好的效果，特此报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年2 月到2022 年8 月本市中医院住院患者60例，将60例脑卒中患者按随机数法随机分为对照组和观察组，其中女性24例，男性36 例，脑出血28 例，脑梗死32 例，有高血压病史的患者12例，有糖尿病病史的患者16例，无病例脱落。对照组30例，男性19例，女性11 例，平均年龄为（48.29 ±7.26）岁，病程为（17±2.94）天；观察组30例，男性17例，女性13例，平均年龄为（45.31±9.24）岁，病程为（20±2.07）天。两组患者的性别和年龄及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）通过影像学（CT 或MRI）诊断，患者符合脑卒中的诊断标准；（2）患者意识清晰，能积极配合康复治疗；（3）生命体征平稳，能接受康复治疗；（4）采用临床检查及饮水试验等评定方法，患者存在口腔期或咽期的吞咽功能障碍；（5）患者无认知功能障碍，能理解治疗师的口令；（6）愿意签署知情同意书。排除标准：（1）由于意识障碍、认知障碍等影响康复训练；（2）存有吞咽训练禁忌症；（3）存在认知及视听功能障碍；（4）吞咽障碍是由其他疾病导致的；（5）双侧声带麻痹及真性球麻痹患者。

1.2 治疗方法两组患者入院后均进行常规康复训练，每天治疗一次，治疗时长为40分钟，观察组在常规训练基础上增加渐进式吞咽训练。患者治疗60天，10天为一个疗程，共治疗6个疗程。

对照组采用常规康复训练进行治疗，方法如下：先对下颌及面部进行训练，手指戴指套，对患者进行舌肌及咀嚼肌的按摩，重复10次；舌部各方向的训练，也可用压舌板进行抗阻力量训练，训练10～20分钟；患者休息5分钟后让患者鼓腮2分钟；然后进行神经肌肉电刺激。

观察组在对照组基础上增加渐进式吞咽训练，方法如下：第一步进行感觉刺激，根据患者情况选择触觉刺激、冷刺激或味觉刺激，用手指或压舌板在患者的面颊部位、唇部周围及舌部进行摩擦、振动等触觉刺激，重复20次；对患者的吞咽反射区域进行冷刺激，让患者做空吞咽动作，重复20 次；用棉签蘸取不同味道果汁进行味觉刺激，重复20次。第二步进行口面部功能训练，首先进行下颌及面部运动，患者取坐位姿势，让患者做空咀嚼动作，重复10 次；然后进行发音练习，让患者主动发 “a” 、 “yi” 、 “wu” 音，重复10 次，然后再发 “f” 音，类似完成吹蜡烛动作，重复10次；再进行舌头训练，也可进行抗阻肌力训练，训练3～5min，唇咽闭合训练2～3min。第三步完成进食功能训练，患者取合适的进食体位，同时控制食物的一口量，食物性状遵循由易到难的原则。第四步进行吞咽辅助手法，可用声门上吞咽法、门德尔森吞咽法，根据患者的情况循序渐进，具体方法可略有增减，主要是恢复或提高患者的吞咽功能，改善患者的营养状况，增强其协调能力，为患者进食奠定基础。

1.3 观察指标6 个疗程治疗后，由同一位治疗师采用疗效判断标准和标准吞咽功能评价量表评定患者的吞咽功能。（1）标准吞咽功能评价量表（SSA）评分[3]：标准吞咽功能评价量表是一种定量的评定方法，主要用于脑卒中患者吞咽障碍的评估，此量表由三个部分组成，第一步是初步评价，从意识水平、头和躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射及自主咳嗽8 个方面进行，每项最低分为1 分，最高分为2分、3 分或4 分，共8～23 分；第二步饮一匙水（约5毫升），重复进行3次，观察口角流水、有无咳嗽和喉运动及哽咽等并进行评分，共5～11分，若患者在此步中3 次吞咽存在2 次以上（包括2次）吞咽正常，则进行第三步；第三步患者饮一杯水（约60 毫升），观察能否全部饮完、有无咳嗽及哽咽等现象，共5～12 分。（2）疗效判定：采用吞咽功能分级量表[4]进行评定，该量表由日本学者才藤制定，治疗3 个疗程后评价疗效，评价标准：1）治愈：患者的吞咽障碍消失，且洼田饮水试验评级为Ⅰ级，日常进食基本不受影响；2）有效：患者的吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评级为Ⅱ级，日常进食仅受轻微影响；3）无效：患者的吞咽障碍改善不明显，洼田饮水试验评级为Ⅲ级及以上，难以正常进食。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，用 “” 表示计量资料，比较采用配对t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标准吞咽功能评价量表（SSA）评分两组患者在治疗前，标准吞咽功能评价量表得分较高，治疗后患者的得分明显下降，说明患者的吞咽功能障碍得到好转，但观察组得分下降幅度明显高于对照组，而且治疗前两组标准吞咽功能评价量表得分差异进行比较无统计学意义，治疗后比较差异具有统计学意义（P<0.05），得分情况见表1。

表1 标准吞咽功能评价量表得分治疗前后比较

2.2 疗效判定比较两组患者在治疗前，洼田饮水试验评分较高，说明患者的吞咽功能较差，但治疗后患者评分明显下降，患者的吞咽功能明显得到改善，洼田饮水试验评级有所降低，日常进食功能得到改善，而且观察组治愈的例数高于对照组，具体疗效比较结果见表2。

表2 疗效判定治疗前后比较

3 讨论

脑卒中又称脑血管意外，脑卒中后患者容易出现吞咽功能障碍，吞咽困难不仅会导致患者营养缺乏、抵抗力低下等，也容易导致患者出现误吸或者窒息等危险，加重患者病死率[5]。吞咽训练可改善患者吞咽功能，提高患者营养摄入，改善患者由于吞咽障碍导致的心理问题，减少患者由于误咽导致的吸入性肺炎，提高患者生活质量。

本研究结果显示：采用渐进式吞咽训练，患者的标准吞咽功能评价量表（SSA）评分均高于对照组（P<0.05），治疗前两组无显著差异，治疗后两组患者的差异具有统计学意义，说明采用渐进式吞咽训练，可改善患者的吞咽功能，而通过疗效评定，观察组的治愈和有效病例明显高于对照组，说明患者的洼田饮水试验评分有所下降，患者的进食基本不受影响。黄利红[6]等在研究中提出，循序渐进地采用唇部训练、舌部训练、颊部肌肉和口轮匝肌训练、喉抬高训练、进食训练等一系列康复训练措施，能提升脑卒中患者的康复效果，改善其吞咽功能。渐进式吞咽训练根据患者的情况，按患者的吞咽过程进行训练，吞咽过程包括准备期、口腔期、咽期及食管期，在准备期加强患者的感觉功能训练，通过触觉刺激、冷刺激及味觉刺激提高吞咽器官感受器的敏感度，增加患者在吞咽过程中对食物的控制能力及协调能力，可以增加患者对食团的控制，减少准备期患者进食的流涎及食物残渣的掉落，改善准备期的功能障碍，同时对口面部进行功能训练，加强口腔的控制。而口腔期患者要将食团向咽部推动，唇及面颊肌肉收缩向后传递食团，这就需要唇及面颊部肌肉的力量，因此进行第二步的训练，通过训练，有效增加面颊部位的肌肉力量，增加运送能力，患者早期应加强感觉功能训练及口面部功能训练等基础训练，可以通过口面部肌肉力量训练起到预防失用性肌萎缩的作用，同时可增强肌肉反射的灵活性，调动残余细胞的功能，充分发挥亚细胞的代偿能力，从而促进其神经功能的重建[7]。咽期是将食物从咽部运送到食管，标志着吞咽反射的开始，一旦开始，无法停止，直到吞咽反射全部完成，因此该期主要进行吞咽反射，在整个训练过程中都加强吞咽反射，利用冰刺激、触觉刺激等诱发吞咽反射，在训练后期加强进食功能训练。

吞咽障碍患者采用渐进式吞咽训练，可以增加口腔对食物的控制，改善吞咽功能，提高自我进食能力，改善日常生活能力，值得推广。