胸腔镜下肺癌根治术后mMRC分级与膈肌活动度相关性分析＊

郑珊珊张龙华陈红霞潘 英林 勇雷晓红,*

1.福建省福州结核病防治院超声科(福建 福州 350000)

2.福建省福州结核病防治院肺功能科(福建 福州 350000)

3.福建省福州结核病防治院胸外科(福建 福州 350000)

肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因[1]，手术切除是早期非小细胞肺(NSCLC)的主要治疗方法[2]。腔镜下肺癌根治术提高肺癌患者的生存率，降低术后并发症[3-4]，但仍会出现各种后遗症，包括呼吸功能障碍，这可能会对患者的生活质量和长期生存产生负面影响[5]。尽早的、准确的识别呼吸功能障碍对于患者术后康复具有重要的意义。

膈肌作为人体最主要的呼吸肌，承担了约 80%的通气功能[6]，也是术后呼吸功能的重要决定因素[7]。M型超声能评价膈肌的运动情况，其已应用于评估慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，预测患者生存质量情况[8-9]。膈肌超声因其无创性、无辐射性以及可以实时、动态地监测膈肌功能的优点，具有测量膈肌活动度辅助评估呼吸功能障碍的可行性。而mMRC 是为评估慢性支气管炎和肺气肿患者呼吸困难而建立的一组标准问题，是常用的呼吸功能障碍的评估方法。本研究旨在研究腔镜肺癌根治术后膈肌活动度与mMRC呼吸困难分级关系，进一步预测肺癌术后呼吸障碍及相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象我们在本研究中纳入了2020年12月至2022年12月期间接受腔镜下非小细胞肺癌根治性手术的患者50例，其中包括31名男性和19名女性，平均年龄为53.7岁。所有患者都接受了胸腔镜下肺癌根治术，并在手术后72-96小时内接受了mMRC功能分级和膈肌超声评估。

入组标准:年龄≥18岁，男女均可; ASA分级I-III级；接受择期胸腔镜下肺癌根治术的患者。所有入组患者均按照临床实践指南进行术前生理评估，包括心血管评估(心电图和超声心动图)、肺功能测试和动脉血气分析。排除标准:BMI指数大于30kg/m2；硬膜外置管禁忌症；神经肌肉病史；既往胸外科手术史以及膈神经麻痹；若无法实现正确的膈肌可视化(如发生术后皮下气肿)，患者也被排除。

1.2 数据收集所有患者的基本信息和临床数据从病历中收集，包括性别、年龄、吸烟史、体重指数(BMI)、手术切除范围和mMRC呼吸困难分级。mMRC呼吸困难分级根据病史询问患者术后是否出现呼吸困难，分为0至4级(详见表1)。根据患者mMRC分级将其分为轻度呼吸障碍组(mMRC分级0-1级；以下简称：轻度组)和中度至重度呼吸障碍组(mMRC分级2-4级；以下简称：中重度组)。将膈肌活动度升序排列，按照0-25%、26%-50%、51%-75%、75、76%-100%范围分别分成A、B、C、D四组。

表1 mMRC问卷表

1.3 超声测量膈肌移动度受检者取仰卧位，自主呼吸。取3.5-5MHz低频探头置于腋前 线或锁骨中线与肋缘交界处(双侧)，探头垂直于膈肌头尾轴移动，二维超声下右侧见胆囊界面后定位膈肌，左侧见脾脏最大长径后定位膈肌，然后切换至B/M 模 式，使取样线尽量与膈肌垂直，待膈肌运动平稳，图像清晰时进行数据测量。正常情况下，吸气时膈肌朝尾端运动，靠近探头;呼气时，膈肌朝头端 移动，远离探头。改变吸气容量后定位并测量距离(平静呼吸位、最大吸气位)。测量三个呼吸周期膈肌移动度的值，并取其平均值。

1.4 统计分析我们使用Spearman相关系数来评估mMRC分级和膈肌活动度之间的相关性。使用t检验进行组间比较，并使用Logistic 回归评估mMRC分级与膈肌活动度相关性。

2 结 果

2.1 一般资料比较将50名胸腔镜下肺癌根治术患者的术后呼吸功能情况根据 mMRC 分级分为轻度组(mMRC=0、mMRC=1)17人、中重度组(mMRC=2、mMRC=3，mMRC=4)33人，通过独立样本t检验分析比较不同分组患者的一般情况，如：性别比例、年龄、BMI、手术范围、心肺疾病史、吸烟史等情况，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)

表2 轻组与中重组一般情况比较

2.2 mMRC分级与膈肌活动度相关性在50名NSCLC患者中，mMRC分级平均为1.9级。在t检验中，术后患侧深呼吸膈肌活动度在mMRC分级0级和1级患者中均显著高于2-4级患者(2.389cm vs 1.3755cm，P＜0.05，见表3)，术后患侧平静呼吸、健侧平静呼吸及健侧深呼吸膈肌活动无差别。Spearman相关系数分析表明，术后患侧深呼吸膈肌活动度与mMRC分级之间存在负相关关系(r=-0.451，P＜0.001，见表4)，表明膈肌活动度越低，呼吸困难程度越高。此外，根据Logistic回归中p for trend模型，患侧深呼吸膈肌活动度降低，mMRC分级评分就有增加趋势(P=0.367，见表5)，提示术后患侧膈肌肌肉活动具有判断呼吸功能障碍程度的可能。

表3 轻度与中重分组之间膈肌活动度对比

表4 MRC分级与膈肌活动度相关性

表5 呼吸功能障碍程度与深呼吸患侧膈肌呼吸活动度相关性

3 讨 论

肺癌根治术后膈肌收缩能力受损，造成肺容积、肺通气指标下降，其呼吸功能受抑制[10]，机制可能与手术造成的膈肌或膈神经损伤，或由于术后呼吸力学改变造成的膈肌疲劳相关。膈肌活动度(DE)是膈肌在呼吸周期中移动的距离，可间接定量反映膈肌功能，识别不同功能障碍[11]。有研究发现膈肌超声有助于评估中风患者的肺功能障碍[12]。Spadaro通过超声发现膈肌功能障碍与胸部术后并发症相关[13]。这些研究提示测量膈肌活动度可能对术后患者的呼吸功能障碍早诊断具有意义。

本研究分析了50名患有非小细胞肺癌的患者腔镜术后mMRC分级和膈肌活动度关系。结果表明，患侧深呼吸膈肌活动度与mMRC分级之间存在负相关关系，这表明随着患侧深呼吸时膈肌肌肉活动度降低，mMRC分级有增加风险。虽然患侧深呼吸时膈肌肌肉活动度呼吸功能障碍分级趋势风险模型无统计学意义，但仍显示随膈肌活动的下降，呼吸功能障碍严重程度有逐渐加重的趋势。造成的原因可能是入组的患者样本量较低，易出现偏差结局；也可能因轻度呼吸障碍组的患者呼吸肌肌力尚未受到明显影响，呼吸功能障碍程度表现不一致。因此，在腔镜下肺癌根治术后评估呼吸功能时，可结合患者的mMRC分级和膈肌活动度进行综合评估，以更全面地了解患者的呼吸功能情况。由于不同患者耐受程度不同，临床表现可能有差异，膈肌超声可以作为辅助手段判断膈肌的状态，可以比较预测肺呼吸功能情况。

虽然我们的研究结果表明，患侧深呼吸膈肌活动度与mMRC分级之间存在负相关性，但研究存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心研究，样本量相对较小；其次，本研究中没有进行长期随访，无法确定患侧深呼吸膈肌活动度与mMRC分级之间趋势风险关系及影响因素。因此，进一步的大规模研究应该进一步探索这个问题，并确定最佳的评估方法。

综上所述，我们的研究表明，患侧深呼吸膈肌活动度与mMRC分级之间存在负相关，膈肌活动度越低，呼吸困难程度越高。深呼吸时患侧膈肌活动度具有预测术后呼吸功能障碍可能。因此，在肺癌手术后的康复期间，通过膈肌超声监测膈肌活动度可能有助于评估患者的呼吸功能，优化患者术后康复管理。未来的研究可以进一步探究mMRC分级和膈肌活动度之间的因果关系，以及其他可能影响呼吸结果的因素。