脑外伤急诊开颅术对颅脑外伤患者脑血管血液动力学研究

铁江辉马 琳

巩义市人民医院神经外科(河南 巩义 451200)

颅脑外伤主要指的是头部受到外界暴力的间接作用或者直接作用对患者造成损伤。出现颅脑损伤的患者会出现不同程度的运动、思维、意识障碍、呕吐以及头痛等。急诊收治的颅脑外伤患者多为神经外科急症，需要进行急诊手术，挽救患者的生命[1]。而对于颅脑外伤患者来说，在急诊手术需要行开颅手术对患者进行治疗，来缓解患者的颅内挫伤和水肿导致的颅内压升高。然而传统单侧开颅手术虽然具有一定治疗效果，但是在术后患者会出现颅内压升高，从而导致颅内感染、切口疝、脑膨出等并发症的发生，危及患者生命安全，也影响患者术后的生活质量。相关研究显示[2]，双侧去骨瓣减压术，能够有效治疗重型颅脑外伤患者，术中和术后能够稳定患者脑血管血液动力学指标，从而降低对患者产生缺血性再灌注损伤，确保脑组织血液供应，减少患者并发症的发生，具有良好效果。但是还有学者认为[3-4]，双侧去骨瓣减压术对患者的创伤性较大，会增加患者术后感染情况的发生，因此为了选择颅脑外伤患者更好的急诊手术方法，本文选取我院2018年6月到2020年6月急诊共收治的115例颅脑外伤患者进行研究，探讨不同脑外伤急诊开颅术对颅脑外伤患者脑血管血液动力学影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年6月到2020年6月急诊共收治的115例颅脑外伤患者，根据手术方法将患者分为两组，对照组57例，观察组58例，两组一般资料对比无显著差异(P＞0.05)，具体如表1所示。

表1 两组患者一般资料对比

纳入标准：所有患者及家属均签署知情同意书；所有患者根据临床表现、病历、体征，结合颅脑CT或者MRI确诊为颅脑外伤[5]；经过整体评估之后所有患者均有颅脑手术指征；患者颅内压＞30 mmHg持续至少15 min，本研究经我院伦理委员会批准。排除标准：严重心血管疾病者；严重消化道疾病者；患有恶性肿瘤者；合并颅脑功能损伤者；伴随手术绝对禁忌症者；合并痴呆、智力低下和神经疾病者；合并肝肾功能不全者；术前无脑疝。

1.2 方法给予对照组传统开颅去骨瓣减压手术，常规基础治疗后，气管插管，全麻，病灶组织定位，标准减压颅骨切除，合理控制骨窗大小，12 cm×12 cm，打开侧裂池后脑脊液排出，脑组织坏死性病变及颅内血肿完全清除取出，止血，缝合硬脑膜张力。术后根据检查结果观察瞳孔情况，判断是否有脑肿胀、迟发性颅内血肿或颅内压，脑池明显受压，减压窗张力异常增高，颅内压、脑灌注压处在理想状态(颅内压＜20mm Hg，脑灌注压＞60mm Hg)。再行对侧颅骨减压，彻底清除坏死组织和血肿，骨窗开口直径大于或等于12 cm，如图1所示。

图1 传统开颅去骨瓣减压手术。图2 双侧去骨瓣减压术。

给予观察组患者双侧去骨瓣减压术：创伤发生后6 h内，予以气管插管，全麻，定位病变组织，先行标准去大骨瓣减压术，骨窗 12 cm×12 cm。手术中对减压窗进行控制，至中颅窝底，将侧裂池打开，并且释放脑脊液。在确定颅内压、脑灌注压处在理想状态后(颅内压＜20mm Hg，脑灌注压＞60mm Hg)、无脑肿胀等，给予对侧行去骨瓣减压术，骨窗开放直径大于或等于12 cm，术后对硬脑膜组织进行减张缝合，如图2所示。

1.3 观察指标与疗效判定标准观察指标：观察并记录两组患者手术前和手术7 d后的均血流速度、收缩期峰流速、颅内压以及GCS评分，GCS评分应用GCS量表对患者的意识情况进行评分，其中包含肢体运动、语言以及睁眼等三方面，分数最高15分，＜8分表示昏迷，9～11分表示中度意识障碍，12～14分表示轻度意识障碍。分数越高表明患者的意识状态也就越好[6]。

疗效判定标准：手术7 d后患者生命体征稳定，临床症状好转，通过CT检查患者颅内无残留病灶和水肿情况，意识清晰，患者的功能缺损评分降低程度≥90%为显效；手术7 d后患者生命体征基本稳定，临床症状改善，通过CT检查颅内无水肿和出血现象，患者意识稍清晰，功能缺损评分降低了45%～89%为有效；患者手术7 d后上述指标无明显变化，甚至恶化死亡为无效。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0，计数资料以(n/%)表示，行χ2检验；计量资料以符合正态分布且方差齐则用()表示，用t检验；P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效分析对照组治疗总有效率为73.67%，观察组治疗总有效率为89.66%，观察组显著高于对照组(P＜0.05)，如表2所示。

表2 两组疗效对比分析(n，%)

2.2 两组手术前后平均血流速度和收缩期峰流速对比分析两组手术前平均血流速度和收缩期峰流速对比无明显差异(P＞0.05)，术后7 d观察组患者平均血流速度和收缩期峰流速明显高于对照组(P＜0.05)，如表3所示。

表3 两组手术前后平均血流速度和收缩期峰流速对比分析(cm/s)

2.3 两组手术前后颅内压和GCS评分对比分析两组手术前颅内压和GCS评分对比无明显差异(P＞0.05)，手术7 d后观察组的颅内压明显低于对照组(P＜0.05)，观察组的GCS评分明显高于对照组(P＜0.05)，如表4所示。

表4 两组手术前后颅内压和GCS评分对比分析

2.4 两组术后并发症情况对比分析观察组的并发症发生率为6.90%，对照组的并发症发生率为22.81%，观察组明显低于对照组(P＜0.05)，如表5所示。

表5 两组术后并发症情况对比分析(n，%)

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，交通事故的发生概率也越来越高，因此急诊中脑外伤需要进行开颅手术的患者也逐年增加。该病危险性大，致残率和死亡率高[7-8]。应用开颅手术能够有效降低颅内压，在急诊治疗中具有重要作用。但术后颅内压升高是颅脑损伤患者的死亡主要原因，所以颅脑外伤后颅内血肿和脑水肿是导致颅内压升高的重要原因，同时也伴随脑血管血压动力学变化的现象。所以控制颅内压升高，稳定患者脑血管血液动力学指标具有重要价值。双侧去骨瓣减压术的骨窗面积会比较大，而且手术的视野更加广阔，不仅有利于手术医生进行坏死组织与血肿的充分清除，还能够促进患者脑血管的血液回流，减少脑血管压力，避免出现损伤缺血再灌注情况，确保脑组织正常供应[9]。临床上一般与患者脑组织的实际情况结合进行双侧去骨瓣减压术，也就是一侧行小骨瓣减压术，一侧行大骨瓣减压术，能够减少患者脑脊液渗漏和脑膨出现象，减少患者术后并发症。

本研究观察组治疗总有效率为89.66%，显著高于对照组73.67%，由此证明，应用双侧去骨瓣减压术比传统开颅手术对患者治疗效果更好，能够减少代谢障碍与脑组织缺血现象，并且能够更有效清除患者颅内血肿情况，治疗效果更好；通过对比两组患者的平均血流速度和收缩期峰流速发现，两组患者手术前平均血流速度和收缩期峰流速对比无明显差异，术后7 d观察组患者平均血流速度和收缩期峰流速明显高于对照组，重型颅脑损伤后患者的脑血液循环变化规律和损伤之后不同时期患者脑血管的功能状态进行检查后，可以依照患者的检查结果来判定患者的病情危重程度与治疗效果。相关研究显示[10-11]，在患者脑血管无明显损伤的情况下，脑血流平均速度与收缩期峰流速和患者脑流量具有一定的相关性，能够对患者颅脑外伤情况进行评估。本研究发现，应用双侧去骨瓣减压术患者的平均血流速度和收缩期峰流速优于传统开颅手术，因此表明，双侧去骨瓣减压术能够提升大脑中的血流速度，从而导致双侧脑血流量增加，并通过改善患者颅内压的操作，能够改善静脉回流障碍，从而增加血样含量，改善患者颅内血管血流动力学指标，与相关研究相符；两组手术7 d后观察组的颅内压明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组，相关研究显示[12-13]，应用传统去骨瓣减压术需要在患者脑干受损前及时进行手术，一旦患者出现严重的脑膨出现象，则会导致切口无法闭合的情况。双侧去骨瓣减压术能够有效清除患者颅内血肿和坏死脑组织，从而控制患者病情恶化，降低颅内压，从而改善患者预后情况[14-15]。观察组的并发症发生率为6.90%，低于对照组的并发症发生率22.81%，由此证明，双侧去骨瓣减压术能够减少患者术后并发症发生，从而促进患者预后。

综上所述，针对脑外伤急诊开颅术患者应用双侧开颅手术能够提升患者的治疗效果，减少死亡率，稳定患者脑血管血液动力学指标，减少患者意识障碍现象，减轻颅内压，安全性好，值得临床应用推广。