重型颅脑损伤术后脑积水发生的危险因素分析及集束化管理措施分析＊

越 帅 张亚萌 张鸿日

河南科技大学第一附属医院神经血管外科 (河南 洛阳 471000)

目前针对重型颅脑损伤，临床多采用开颅手术治疗，但术后脑积水发生率较高，已成为患者常见的并发症，患者临床表现多为意识障碍、头痛等，严重者甚至发生脑疝，从而对患者的生命安全造成威胁[1]。因此，针对重型颅脑损伤患者，探究影响脑积水形成的原因，在临床上具有至关重要的意义。以往临床多重视对重型颅脑损伤的早期抢救，但却忽略了患者的早期功能恢复。集束化管理措施是指以患者为重心，对患者的病情特征进行观察，根据患者自身特点的不同采取针对性的护理干预措施[2]。鉴于此，本研究重点探讨了重型颅脑损伤术后脑积水发生情况及其危险因素，以及集束化管理措施的应用对患者各项指标的影响，现将研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2019年5月至2022年5月收治的重型颅脑损伤患者108例作为研究对象，其中男55例，女53例；年龄20～74岁，平均(48.75±3.85)岁；入院时格拉斯哥(GCS)评分[3]5～8.5分，平均(6.88±1.27)分。所有患者出院后均进行为期6个月的随访，根据患者是否出现脑积水，将其分组，分为脑积水组(16例)和非脑积水组(92例)。脑积水组患者中有13例于发病6 h内行单侧去骨瓣减压术治疗，3例于发病后6 h内行单侧去骨瓣减压术治疗，于3 d内由于对侧发生迟发型血肿，又行对侧去骨瓣减压术，术后行高压氧治疗，16例脑积水患者均术后2个月内行颅骨缺损修补术。

纳入标准：与《中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)》[4]中的诊断标准相符者；经影像学检查显示存在器质性颅脑损伤者；患者生存时间在半年以上者等。排除标准：发病时间超过3周以上者；妊娠、哺乳期女性；存在开颅手术病史者；伴有其他严重感染者等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者在《颅脑创伤临床救治指南》[5]的指导下完成开颅手术，入院后进行止血、预防感染等治疗。若患者出现肺部感染则行气管切开术，根据患者的具体情况决定是否行机械通气治疗，有些患者行腰大池引流。采集两组患者基线资料，包括性别、年龄、GCS评分、手术时间等进行对比。

1.2.2 集束化管理措施 所有患者在生命体征平稳24 h后，给予集束化管理措施干预，(1)昏迷期：采用良肢位摆放，健侧卧位时患侧在上，患侧卧位时则健侧在上，平卧时患者侧肩胛骨用软枕使其前伸，将患侧上肢伸展在软枕上，在患侧的臀部和大腿下垫软枕，并于膝下放置软枕，每隔1～2 h更换体位。在护理人员的指导下进行肢体被动运动，频次为30 min/次，2次/d。对患者进行电刺激治疗，采用空气波压力循环治疗仪，将其设置为生物波治疗模式，分别进行脑电刺激、四肢电刺激治疗，频次为30 min/次，1次/d。对患者给予听觉、触觉等刺激，如打开收音机播放音乐、阅读一些故事等，同时可轻轻抚摸患者等。(2)意识恢复期：此阶段，待患者状态稳定后需加强患者的语言训练，如听广播、听音乐等，对患者进行语言刺激，指导患者发音，对于重度失语患者可指导其用手势交流，指导中度失语患者学习简单的词汇，让患者家属协助患者训练，频次为30 min/次，1次/d。于每日三餐前对患者进行吞咽功能障碍训练，让患者以最大限度伸出舌头，并向两侧摆动，之后练习咀嚼动作，每次训练时长为5 min，按照患者的具体情况针对性的选择吞咽训练的食物，由容易消化的食物逐渐向普通食物过渡。患者意识恢复后可指导患者进行主动运动训练，指导患者进行翻身、搭桥、坐起等训练，根据患者的耐受程度逐渐增加训练的难度。对患者及其家属进行健康宣教，增强其树立战胜疾病的信心，鼓励患者家属参与到患者的康复训练中，并指导患者家属严格按照医院的医生和护理人员为患者制定的康复计划实施，需叮嘱患者家属对患者的日常生活情况予以记录，并督促患者按时完成康复计划。

1.3 观察指标①将重型颅脑损伤术后发生脑积水的影响因素进行分析。②将上述因素中差异有统计学的因素进一步分析，筛选重型颅脑损伤术后发生脑积水的危险因素。③比较所有患者采取集束化管理措施干预1周后、干预2个月后的GCS评分、改良Barthel指数[6]。④对比所有患者干预前、干预2个月后运动功能，采用肢体运动功能Fugel-Meyer(FMA)评定量表评分[7]进行评价。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 基线资料脑积水组中年龄≥50岁、GCS评分为3～5分、硬膜下血肿等的患者占比均相较于非脑积水组高，而腰穿脑脊液置换、早起颅骨缺损修补术的患者占比相较于非脑积水组低(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较[例(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析进一步分析，得出重型颅脑损伤术后脑积水发生的危险因素有硬膜下血肿、脑室出血等；而腰穿脑脊液置换、早期颅骨缺损修补术则为重型颅脑损伤术后脑积水发生的保护因素(均P＜0.05)，见表2。

表2 重型颅脑损伤术后脑积水发生的多因素Logistic回归分析

2.3 GCS评分、Barthel指数评分干预1周后患者GCS评分、Barthel指数评分分别为(7.11±2.25)分、(2.33±1.15)分，干预2个月后上述两项评分分别为(10.58±2.15)分、(52.45±25.22)分，经比较，干预2个月后所有患者GCS评分、Barthel指数评分均上升(t=11.587、20.631，P＜0.05)。

2.4 运动功能恢复情况干预前所有患者的F M A 评分为(71.85±4.33)分，干预2个月后的评分为(85.87±5.86)分，经对比，干预后患者的FMA评分比干预前高(t=19.997，P＜0.05)。

3 讨 论

本研究中结果显示，重型颅脑损伤术后脑积水发生的危险因素有硬膜下血肿、脑室出血等；而腰穿脑脊液置换、早期颅骨缺损修补术则为重型颅脑损伤术后脑积水发生的保护因素，其原因可能在于早期去大骨瓣减压用于患者的临床治疗中，可取得显著的手术效果，但经过该手术治疗后，患者颅腔生理平衡遭受破坏，从而对脑脊液的产生、循环等过程造成影响，进而增加了脑积水的发生概率；患者术前硬膜下血肿厚度与脑组织中线移位程度呈正比，中线移位程度越严重，则会影响到脑脊液的循环，增加了脑积水的发生风险；大骨瓣减压术后可使颅内压力下降，从而降低了蛛网膜颗粒的吸收能力，增加了脑积水的发生概率；另外，脑室出血也可能影响蛛网膜颗粒的吸收能力，引发脑积水；血肿患者多伴有蛛网膜下腔出血，而硬膜敞开者可使硬膜外血液流进蛛网膜下腔，增加了患者术后脑积水的发生风险；双侧去骨瓣减压术后患者的骨窗缺损面积增大，使脑脊液的峰值下降，蛛网膜颗粒吸收的脑脊液变少，脑积水的发生概率上升。对患者行早期颅骨缺损修补术可改变颅内血流动力学，对于脑积水的形成起到预防作用；而对患者行腰穿脑脊液置换可及时对患者血性脑脊液予以清除，从而使机体的粘连减轻，降低了脑血管痉挛的发生，也在一定程度上减少了脑积水的发生[8-9]。

有学者的研究指出，在重型颅脑损伤患者生命体征平稳后尽快指导其进行康复训练，可降低并发症发生率，促进患者术后恢复[10]。集束化管理措施是指以循证医学理论为指导，结合临床经验与患者自身的病情，在对患者进行充分护理的前提下，对有效的护理干预措施进行优化，使患者获得最佳的护理干预措施，有利于患者的术后恢复。上述数据结果得出，干预2个月后患者GCS、Barthel指数评分比干预1周后高，干预2个月后患者FMA评分比干预前高，证实了对重型颅脑损伤患者应用集束化管理措施干预，可缓解患者临床症状，促进日常生活能力与运动功能的恢复，其原因主要在于在昏迷期对患者主要以被动运动、唤醒患者为主，被动运动可防止患者由于长期卧床导致的二次受损；对患者进行电刺激治疗则可缩短其昏迷时间；对患者进行听觉刺激则可影响大脑皮质，加快了患者意识恢复的速度。在意识恢复期对患者的干预措施主要有进行吞咽功能障碍训练、语言训练等，通过对患者的针对性训练，可促进患者身体各项功能的恢复，而语言训练则对患者语言功能的恢复有着积极作用，同时对患者进行心理干预，鼓励患者树立信心，也在患者的早日康复中起到了促进作用[11]。

综上所述，重型颅脑损伤术后脑积水发生的危险因素有硬膜下血肿、脑室出血等；而腰穿脑脊液置换、早期颅骨缺损修补术则为重型颅脑损伤术后脑积水发生的保护因素，对重型颅脑损伤采用集束化管理措施干预，可缓解患者临床症状，促进日常生活能力与运动功能的恢复，值得临床推广。