改良Khorana评分结合护理干预对外周置入中心静脉导管相关性血栓的影响*

王帝娣，龙 玲，周小珍，陈秀雄，吴海珠

广东省农垦中心医院肿瘤内科六区，广东 湛江 524002

外周置入中心静脉导管（PICC）是肿瘤患者输液最常用的临床治疗方式，且该方式操作简便，使用方便，无需反复穿刺，能在一定程度上降低患者的痛苦，受到临床广泛应用［1］。但随着应用范围的逐渐扩大，其相关并发症也逐步显露。由于接受PICC 的肿瘤患者病情变化快，往往长时间处于卧床状态，其并发导管相关性静脉血栓的几率高出常人数倍。静脉血栓是指血液在深静脉内异常凝集，从而导致血液回流障碍，往往发生于下肢深静脉，其还会引发肺栓塞，对患者的生命安全构成极大的威胁［2-3］。因此，肿瘤科临床工作中对导管相关静脉血栓的预防需要给予高度重视，以往采用静脉血栓预测评分对导管相关静脉血栓预测准确率较低［4］。本研究尝试采用改良Khorana 评分预测PICC 患者导管相关静脉血栓风险，并在分层后采取相应护理干预，观察其临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年1 月广东省农垦中心医院肿瘤内科收治的120例应用PICC 化疗的血液肿瘤患者作为研究对象，采用改良Khorana 评分进行预测评估，评分＜3分为低危组，评分≥3 分为高危组，每组各60 例。低危组和高危组根据随机数表法分为观察组（采用改良Khorana评分结合护理干预） 和对照组（采用常规护理）各30例。纳入标准［5］：（1）恶性肿瘤成年患者，均在PICC 下进行化疗。（2）患者具备较高的依从性和配合度。（3）患者具备基本的听说读写能力。（4）入组前未患有PICC 相关并发症。（5）本项研究的开展均在患者及家属知情的前提下进行，已签署相关知情文书。排除标准：（1）非化疗患者。（2）中途退出、转院或死亡的患者。（3）同时患有血液系统病变者。（4）存在明显的精神障碍、意识障碍或认知障碍者。（5）预计生存期不足3 个月的患者。低危组和高危组一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。

表1 低危组和高危组一般资料情况

1.2 方法

1.2.1 改良Khorana评分情况 Khorana评分用于肿瘤化疗患者静脉血栓的风险评估［6］。Khorana 评分总分7 分，0 分为低危，1～2 分为中危，≥3 分为高危。具体评分标准，见表2。

表2 改良Khorana评分标准

1.2.2 护理方法 （1）低危组。对照1 组采用常规护理。协助患者进行翻身拍背，并重视肢体肿胀情况，做好基础的疾病健康指导，向患者发放PICC 维护手册，详细讲解PICC留置的意义及重要性，告知患者易诱发导管相关并发症的危险因素，教会患者常见的应急处理措施。观察1 组采用改良Khorana 评分结合护理干预。①药物干预。可根据患者情况采用中成药剂静滴，如丹参川芎嗪、丹红注射液等，改善高凝状态。②体位干预。指导患者平卧位休息，适当抬高双下肢，有利于细致静脉血液回流速率增加；对于近期卧床休养的患者鼓励其尽早进行下肢锻炼；对于完全卧床者，护理人员每2 h 辅助其变换1 次体位。③肢体活动。锻炼患者足趾、踝关节、小腿三头肌和股四头肌的功能，以患者可以耐受为宜加强足踝部的运动，每天进行五组训练，每组活动15 次，根据患者的具体情况调整患者的运动量，加强患者足部外翻、内翻和旋转的运动，同时加强踝关节背伸运动，每次训练时长控制在5 min 左右；同时还可选用足底静脉泵和持续被动训练运动机持续对患者的大腿、小腿和足部进行持续受压，以此促进患者下肢静脉血液循环，并指导其休息时穿弹力袜进行预防。④心理干预。患者长时间置管易出现焦躁、抑郁等负性情绪，护理人员需积极与其建立有效的沟通，耐心倾听患者的主诉，及时开展针对性心理疏导工作，促使其保持良好的心态，建立对抗疾病的信心。（2）高危组。对照2 组采用常规护理，方法同低危组中的对照1 组；观察2 组采用改良Khorana 评分结合护理干预模式，在低危组护理内容的基础上添加或调整如下护理措施：①药物干预。对于高危患者禁止输注冷沉淀、血浆等含有凝血因子的血液制品，可视情况给予低分子肝素、肝素、华法林、利伐沙班等药物。用药期间，严密观察患者的出血状况，评估出血风险，以保证患者用药安全。②密切观察患者患肢疼痛部位、程度、动脉搏动、皮温的色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。③密切观察病情。若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱患者平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时予高浓度氧气吸入，报告医生，立即抢救。④患肢的护理。禁止按摩患肢，以防止血栓脱落和导致其他部位血栓。将患肢抬高20～30 cm，高于心脏水平，密切观察患者患肢疼痛的部位、程度及血运情况等。

1.3 观察指标

（1）比较低危组与高危组患者在接受两种不同护理方式后的导管相关静脉血栓、血栓相关症状及非计划拔管率。（2）比较低危组与高危组患者在接受两种不同护理方式后的生活质量情况。采用世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF）［4］进行评估，包括生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域4个领域26个条目，评分越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低危患者静脉血栓、非计划拔管及并发症发生情况

低危患者中观察1组和对照1组的静脉血栓、并发症发生率及非计划拔管率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 低危患者静脉血栓、非计划拔管及并发症发生情况 例(%)

2.2 低危患者干预前后生活质量评分情况

干预后，两组患者WHOQOL-BREF 量表中各维度评分均高于干预前，且观察1 组高于对照1 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 低危患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

表4 低危患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

组别干预前观察1组（n=30）对照1组（n=30）t值P值干预后观察1组（n=30）对照1组（n=30）t值P值生理领域心理领域环境领域社会关系领域73.46±1.05 74.00±1.12 0.042＞0.05 75.20±1.41 75.41±1.60 0.190＞0.05 74.89±2.00 74.61±2.01 0.008＞0.05 72.69±2.00 72.90±2.05 0.212＞0.05 84.35±1.30 78.65±2.50 15.240＜0.05 86.02±1.20 80.10±1.33 38.502＜0.05 83.65±1.45 79.20±1.50 11.972＜0.05 85.02±1.47 80.35±1.90 16.696＜0.05

2.3 高危患者静脉血栓、非计划拔管及并发症发生情况

高危患者中观察2 组的静脉血栓、并发症发生率及非计划拔管率均明显低于对照2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 高危患者静脉血栓、非计划拔管及并发症发生情况 例(%)

2.4 高危患者干预前后生活质量评分情况

干预后，两组患者WHOQOL-BREF 量表中各维度评分均高于干预前，且观察2 组高于对照2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 高危患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

表6 高危患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

组别干预前观察2组（n=30）对照2组（n=30）t值P值干预后观察2组（n=30）对照2组（n=30）t值P值生理领域心理领域环境领域社会关系领域77.21±2.03 77.40±1.95 0.477 0.634 75.85±1.65 75.92±1.70 0.209 0.835 76.32±1.77 76.20±1.65 0.351 0.727 75.24±2.03 75.40±2.10 0.387 0.699 85.29±2.50 81.47±1.69 8.951＜0.001 86.32±1.95 80.42±2.05 14.745＜0.001 84.12±2.03 80.47±2.30 8.413＜0.001 83.52±2.14 78.39±2.00 12.384＜0.001

3 讨论

导管相关静脉血栓属于一种静脉血液回流障碍性疾病，该疾病发生的主要因素与静脉血液回流、血液的高凝状态以及血管内膜损伤等引发静脉血栓形成的危险因素密切相关［7-8］。对于肿瘤PICC 患者而言，受肢体长期制动的影响，其血液循环不流畅，发生静脉血栓的风险更高，因此需及时采用有效的干预措施，规避该类风险事件的发生。经临床研究［9］发现，正确的评估、及早的预防对于降低导管相关静脉血栓的发病率有重要意义。

本研究基于Khorana 评分进行改良，预测PICC 化疗的血液肿瘤患者出现导管相关静脉血栓风险，分层后采取不同护理措施，结果显示，低危组中对照1 组和观察1 组的静脉血栓、并发症发生率和非计划拔管率对比差异无统计学意义；而高危组中观察2 组的静脉血栓、并发症发生率和非计划拔管率均明显低于对照2 组，说明护理干预对低危患者血栓发生率无显著影响，但高危患者在接受不同护理干预后出现较大差异，显示护理干预的观察2 组血栓发生率及血栓相关症状严重程度较对照2 组明显降低，且非计划拔管率较对照2 组减低，充分证实，改良Khorana评分结合护理干预在预防PICC 相关静脉血栓发生方面的优势。分析其原因在于，本研究采用的护理干预方案是基于改良Khorana 评分上实施的护理干预方案，与常规护理措施相比，本研究首先采用改良Khorana 评分对患者的血栓风险进行评估，为患者导管相关静脉血栓预防护理方案的制定提供可靠的参考。另外，通过参考改良Khorana 评分将患者划分为低危患者和高危患者，可以有效根据患者的实际病情进行干预指导，充分结合药物预防和相应的肢体干预，有效预防导管相关静脉血栓的发生。本研究调查两组患者生活质量的变化发现，低危组干预后的生活质量较干预前有所提升，观察1组WHOQOL-BREF 量表中各维度评分均明显高于对照1 组；高危组干预后，观察2 组WHOQOL-BREF 量表中各维度评分明显高于对照2 组。说明针对高危患者实施改良Khorana 评分结合护理干预后可有效改善患者的生活质量。分析其原因在于，由于在护理干预中重视患者的生理与心理两方面问题，当患者病情好转的情况下，生活质量也就随之提升。同时也提示临床需要强化高危患者中心静脉置管的护理措施，护理人员应掌握堵管的发生机制及早期识别、评估高危因素的能力，结合评估结果制定针对性的护理方案，开展有效的预防护理措施，做好并发症预防护理工作，有效保障患者的生存质量。

综上所述，血液肿瘤患者应用PICC 置管化疗期间，应用改良Khorana 评分预测导管相关静脉血栓风险，高危患者可尽早进行护理干预，能够降低血栓发生率及血栓相关症状严重程度，提高患者生活质量。