基于“效能联动机制”的早期活动管理模式在脑出血术后患者中的应用研究*

邵世蓉，邓天芳，刘莎莎，叶 锋，王 亮，吕 桃

德阳市人民医院神经外科，四川 德阳 618000

脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2 位。在西方国家中，脑出血大约占所有住院卒中患者的15%，我国脑出血的比例更高，为18.8%～47.6%。且脑出血是全球范围内致死、致残率较高的疾病之一，发病1 个月的病死率达35%～52%［1］。随着影像学的发展和医疗技术的不断提高，脑出血的早期诊断率明显上升，病死率降低，但致残率仍高居不下。这种高致残率除与卒中损伤部位、损伤程度有关，还与早期是否选择有效干预方式以及发病后“肌肉痉挛”密切相关［2］。长期以来，临床中对于脑出血术后痉挛的评估及其运动指导主要由康复师进行，使护士产生依赖心理，忽视脑出血后痉挛问题，进而使得早期抗痉挛康复效果低于期望水平。早期抗痉挛康复需要照护者共同参与，但目前对照护者的康复护理培训较少，患者往往因发生痉挛而被忽视，严重影响其康复效果。因此，临床上对早期活动及良肢位摆放的管理有必要进一步研究。效能联动机制旨在优化管理模式，使各部门相互监督相互协调，产生1+1＞2 的效能［3］。本研究将“效能联动机制”运用于脑出血术后患者早期活动管理，组建一个以护士为主导的医、护、技、患多团队联动体系，共同制定并落实早期活动管理模式，取得了满意效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2021 年5 月德阳市人民医院收治的254 例自发性脑出血患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各127 例。对照组男79例，女48 例；年龄37～69 岁，平均年龄（52.4±10.1）岁；平均住院时间（5.6±1.9）h；平均出血量（57.4±7.5）mL；出血部位为基底节区37 例、丘脑28 例、外囊30 例、其他32 例。观察组男80 例，女47 例；年龄36～70 岁，平均年龄（52.7±10.3）岁；平均住院时间（5.8±2.1）h；平均出血量（56.9±7.8）mL。出血部位为基底节区39例、丘脑27例、外囊32 例、其他29 例。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[4]，确诊为自发性脑出血且行手术治疗。（2）发病24 h 内，预计生存期＞3 个月。（3）无严重的心肺疾病、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、血液系统疾病等。（4）患者及家属签属知情同意书。排除标准：（1）既往有脑出血病、脑梗死、帕金森、舞蹈病、重症肌无力、癫痫等其他影响肌力的疾病。（2）端脑、脑室、脑干和小脑出血。（3）脊柱、骨盆、四肢存在不稳定的骨折。（4）既往有严重认知功能障碍。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

两组患者均给予医院制定的脑出血术后护理常规（包括病情观察、止血、降压、营养支持等）进行护理，及参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》［5］进行肢体功能锻炼；对照组按照常规康复活动方案进行康复护理，良肢体位摆放由护士翻身时进行实施；病情稳定后，由康复师进行常规活动，具体活动方案由康复师制定。

观察组则实施早期活动方案即基于“效能联动机制”的早期活动管理模式，组建一个以护士为主导的医、护、技、患多团队联动体系，共同制定并落实早期活动管理模式。实施细则具体如下：（1）若患者在白天手术，则术后立即由责任护士与主管医生、康复师共同完成评估（意识、生命体征、活动能力、神经功能缺损程度），根据患者情况指导患者行床上活动（良肢位摆放、床上被动运动、床上主动运动）。术后昏迷不能配合但生命体征平稳的患者，护士行良肢位摆放（1～2 h /组，8 组/d），康复师协助进行四肢肢体功能锻炼（15～20 次/组，3 组/d）；术后清醒能配合患者，康复师指导患者进行四肢关节活动，抗阻运动（15～20 次/组，3 组/d），护士协助其进行良肢位摆放（1～2h /组，8 组/d 或根据患者具体情况而定），心理治疗师进行心理评估，如有异常给予干预。营养师同时根据患者具体情况制定进食方案。（2）若患者手术在晚上结束，则术后立即由责任护士与主管医生共同完成评估（意识、生命体征、活动能力、神经功能缺损程度），根据患者情况指导患者行床上活动（良肢位摆放、床上被动运动、床上主动运动）。术后昏迷不能配合但生命体征平稳的患者，护士行良肢位摆放（1～2 h /组，8 组/d）；术后清醒患者，护士协助其进行良肢位摆放（1～2 h /组，8 组/d或根据患者具体情况而定），指导患者行握拳训练、直手、直腿抬高训练、臀桥训练等（15～20次/组，3组/d）。术后24 h 内完成神经外科医生—神经外科护士—康复治疗师—心理治疗师—营养科医生的联合评估及诊疗，完成医护技一体化查房，根据病情及评估结果给予相应的早期活动计划。协助患者进行床边训练，营养科医师给予其营养支持，心理医生给予其心理干预，护士对其进行床上活动指导，并进行各环节联动情况的协调与督促工作。给予患者个性化的活动方案及相关健康教，并指导患者家属参与其中，分别从安全保障方面、依从性管理方面给予支持。（3）根据患者术后24 h 内进行的早期活动方案实施情况，制定接下来的实施方案。卧床休息患者，护士行良肢位摆放（1～2 h/组，8 组/d），康复师进行四肢关节活动，抗阻运动（15～20 次/组，3 组/d），起坐训练（床头摇起15～30°，休息3～5 min，逐渐加大角度，每次增加10～15°，直至90°，保持30 min，至少8 h）；术后可下床活动患者，康复师进行起坐训练（床头摇起15～30°，休息3～5 min，逐渐加大角度，每次增加10～15°，直至90°，保持30 min，至少8 h）、站立训练（第1 d，5 min/次，3 次/d ；第2 d，10 min/次，3 次/d ；第3 d，15 min/次，3 次/d）、步行训练（第1 d，80 m/次，3 次/d；第2 d，100 m/次，3 次/d；第3 d，150 m/次，3 次/d）。同时每天记录活动落实情况。

1.3 观察指标

两组患者分别在术后1 d、术后7 d、术后14 d测定以下指标：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评定患者神经功能缺损程度，采用Fugl-Meyer 评定量表（FMA）评分表评定患者运动功能，采用Barthel 指数评定患者日常生活自理能力。出院或转康复科时，记录两组患者术后并发症发生情况，包括压疮、深静脉血栓、肺部感染等；记录两组患者住院时间和住院总费用；调查两组患者满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。不符合正态分布的资料，用中位数加四分位数表示，比较采用非参数检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后NIHSS 评分、FMA 评分、Barthel 指数评分情况

观察组术后第1 d、第7 d、第14 d 的NIHSS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1 d，两组患者FMA 评分无明显差异，术后第7 d、第14 d，观察组FMA 评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1 d、第7 d，两组患者Barthel 指数评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后第14 d，观察组Barthel 指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数评分情况（±s） 分

表1 两组患者术后NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数评分情况（±s） 分

组别NIHSS FMA Barthel对照组（n=127）观察组（n=127）t值P值术后第1 d 9.7±3.7 8.1±2.2 4.189＜0.05术后第7 d 7.4±2.3 6.1±2.2 4.603＜0.05术后第14 d 6.1±1.5 4.6±1.4 8.239＜0.05术后第1 d 35.4±10.9 35.9±10.8 0.367＜0.05术后第7 d 40.8±8.6 47.7±9.2 6.174＜0.05术后第14 d 48.5±10.3 62.7±11.1 10.568＜0.05术后第1 d 30.5±11.4 30.8±11.7 0.207＜0.05术后第7 d 31.9±11.8 32.2±12.2 0.199＜0.05术后第14 d 40.7±11.6 48.3±12.5 5.022＜0.05

2.2 两组患者术后并发症情况

观察组术后发生深静脉血栓1 例，肺部感染2 例，颅内感染1例，压疮1例，消化道出血5例，便秘4例；对照组术后发生深静脉血栓5 例，肺部感染9 例，颅内感染5 例，压疮6 例，消化道出血12 例，便秘13 例。其中观察组患者肺部感染、便秘发生率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症情况 例（%）

2.3 两组患者住院成本及满意度情况

观察组术后总住院院时间短于对照组，住院费用少于对照组，满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者住院成本及满意度情况

3 讨论

脑出血疾病的临床特点之一是发病迅速，确诊后需立即采取积极治疗。目前多采用开颅或微创手术治疗，虽疗效显著，但术后容易出现肢体功能障碍、语言障碍等并发症，严重影响患者的生活自理能力［6］。患者的预后不仅与手术效果有关，还受到术后康复护理的影响。早期活动管理旨在联合医、护、技、患多团队体系，为脑出血术后患者提供早期的康复治疗及护理。本研究发现，治疗14 d，观察组NIHSS 评分、FMA 评分、Barthel 指数均优于对照组，肺部感染、便秘等并发症也更少。

分析其原因，“效能联动”是指用两个或两个以上的行为协调来弥补对方的不足或损失，所产生的总效果超过单个行为有效成果的总和。近年来，效能联动机制在我国经济、政治、公共管理改革方面的应用已有显著的效果。有学者［6］研究联动护理机制在血液透析患者中的应用效果，结果显示患者的近远期并发症显著降低，患者的治疗效果及满意度明显提升，与本研究结果一致。脑出血发生后，脑部会立即引发一系列复杂的细胞与分子相关反应，炎症反应参与脑损伤的整个病理过程。基础研究［7］发现早期活动可以抑制患者脑损伤的炎症反应，促进神经功能恢复。“痉挛”最早是由英国的Lance 于1980 年提出的，认为痉挛系上运动神经元损伤后，由于牵张反射兴奋增加引起的以速度依赖性的紧张性牵张反射亢进，伴随腱反射亢进为特征的运动障碍。它是脑卒中后常见的一种并发症，最早出现在脑卒中后7 d，常表现为患侧上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，易导致严重的功能障碍，降低患者的日常生活能力和增加跌倒风险，严重制约着患者的康复效果。国外学者Mee等［8］强调早期正确的良肢位摆放与维持能够降低痉挛的发生率，提高康复效果，降低致残率。

综上所述，基于效能联动的早期活动管理应用于脑出血患者术后效果显著，可明显促进患者神经功能和运动功能恢复，提高患者生活质量及住院满意度，减少术后并发症的发生，降低住院成本。