高尿酸血症与痛风可以忽视吗？（中）

文|卞茸文

上期谈到高尿酸血症的危害、什么样的尿酸标准下应该采用抗尿酸治疗及非药物治疗的具体措施，本期详解高尿酸血症和痛风该如何治疗。

最常用的高尿酸血症与痛风的药物治疗

目前我国降尿酸的药物分为两大类。一类是抑制尿酸合成的，代表药物是别嘌呤醇、非布司他；另一类是促进尿酸排泄的，代表药物是苯溴马隆。

1.别嘌呤醇：该药用于尿酸生成过多时的治疗，根据血尿酸数值，从每日0.05g 起始，可以用到0.1g，每日两次。临床需根据每2 周测定的血尿酸数值来确定药物的有效性和安全性。该药往往用于高尿酸血症、慢性痛风、痛风石、尿酸性肾结石以及有肾功能不全的患者。患者已有肾病的情况下，该药的优势还是很明显的。

很多人问，为什么现在医生很少开这个药呢？因为该药的严重副作用是过敏，出现几率在2%左右，容易出现皮疹、剥脱性皮炎、肝肾功能急性损害、发热、白细胞增高等，一旦发生上述症状应立即停药，停药后症状会很快缓解。所以在有了新的抑制尿酸生成药物后，该药使用频率减少。若患者用药后没有出现上述的副反应，该药还是很安全的。临床上不建议患者自己用药，必须在医生的指导及临床密切观察下使用。

也有人问，别嘌呤醇与目前用的新药非布司他相比，哪个更有效更安全呢？临床上并无定论，也没有进行过比较。

2.非布司他：是目前常用的抑制尿酸合成药物。一般剂量是每日40mg，最多每日不超过80mg。临床不建议无症状的高尿酸血症患者服用。该药有良好的降尿酸效果，在合并有肾结石、慢性肾功能不全的情况下，该药为一线抗尿酸药物，尤其是慢性肾病4～5 期的患者。但是值得提醒的是，在已合并有心脑血管疾病的老年人中还是要谨慎使用。临床上最常见的对心血管副作用是服药后出现频发的早搏，碰到这种情况也要即刻停药。

降尿酸药物应以小剂量起始的原则进行，为预防急性痛风发生，非布司他以20mg/天起始，逐渐增加。

服用上述两种药之前必须要检查心电图、肝肾功能、血常规，一旦有副反应出现，可与之比较，权衡药物使用的利弊。

3.苯溴马隆：是目前唯一的排尿酸药物，适用于所有高尿酸血症患者和痛风患者，但对肾结石患者需慎用或禁用。该药一般起始剂量为25～50mg/天，每2～5天监测血尿酸水平，未达标者适当增加剂量，直至血尿酸达到控制标准，最大剂量可用到100mg/天，早餐后一次服用。苯溴马隆在服药后94%从胆道代谢，并不增加肾脏负担，因此，对于轻中度肾功能不全者也可使用。

服用本药期间，必须碱化尿液，有利于尿酸盐结晶体溶解和从尿液中排出，对于肾功能不全的患者尤为重要，可以达到减缓肾脏功能恶化的目的。小苏打0.5～1.0g，每日两次，将尿pH 值控制在6.2～6.9 之间，不要超过7。此项目在尿常规中就可完成。在碱化尿液的同时需大量饮水，一般每日饮水量需达1500～2000ml，以确保每日尿量在2000ml以上，同时需要监测肝肾功能、血尿酸水平。

苯溴马隆与别嘌呤醇、非布司他可以同时服用，但必须在医生的指导下进行。

糖皮质激素在高尿酸血症和痛风中的使用

糖皮质激素对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。临床常见糖皮质激素类药物有泼尼松、甲泼尼松、泼尼松龙等。

若没有痛风的急性发作和慢性痛风的存在，没有必要启用糖皮质激素，激素使用量大、时间长，会引起明显的不良反应。在采用一线抗炎镇痛药效果不佳，或发作累积多关节、大关节或合并有全身症状时，才推荐全身使用糖皮质激素，但需密切关注胃肠道、糖代谢、骨质疏松等不良反应。临床一般使用中效糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙及甲泼尼松。一是采用强的松，0.5mg/Kg/天，连续5～10 天，直接停药。二是使用剂量为0.5mg/Kg/天，使 用2～5天，然后逐渐减量，7～10 天停药。糖皮质激素的使用遵循的是个体化的原则。

解热镇痛药

在急性痛风发作期或痛风患者降尿酸的初期，解热镇痛药的使用是临床非常重要的环节，一般来说采用两种药。

一是小剂量秋水仙碱，0.5～1mg/天。用药至少维持3～6 个月。二是不能耐受秋水仙碱的患者可以考虑选择性环氧化酶-2抑制剂。

高尿酸血症和痛风的治疗目标：1.实现血尿酸持久达标，无痛风石的血尿酸≤360μmol/L，有痛风石的血尿酸≤300μmol/L，不建议降尿酸≤180μmol/L。2.预防和减少急性痛风性关节炎的发生。3.延缓和避免慢性痛风性关节炎的损伤，预防关节畸形。4.延缓和阻滞痛风性肾病的发生、发展，预防慢性肾功能不全的发生。

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