早期胃癌及癌前病变内镜下黏膜剥离术后发生迟发性出血的相关危险因素分析

秦 颖,李修璨

(1 临沂市中医医院,山东 临沂 276000;2 临沂市人民医院)

目前,内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)是治疗早期胃癌及癌前病变的方法[1]。但ESD 的手术时间较长,并发症较多,迟发性出血是其术后的主要并发症,很可能会导致严重的心血管并发症[2-3]。本研究回顾性分析ESD后迟发性出血的相关危险因素,为预防及治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 回顾性收集2015 年1 月—2022年12月本院收治的行ESD 治疗的970例早期胃癌及癌前病变患者临床资料。纳入标准:在本院行ESD 术;病变部位位于胃内且完整剥离;术后病理为黏膜内癌或高级别上皮内瘤变。排除标准:良性黏膜下肿瘤、神经内分泌肿瘤;ESD 期间医源性穿孔;临床资料不全。纳入患者的一般资料见表1。

表1 ESD 术后发生迟发性出血的单因素分析

1.2 方法 根据术后是否发生迟发性出血,将患者分为出血组和非出血组,对两组的相关资料进行分析。所得数据采用SPSS22.0 软件进行处理,定量资料采用t检验,定性资料采用卡方检验;多因素分析采用非条件Logistic回归分析,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组在“是否服用抗凝药物、操作时间≥60 min、创面最大直径≥5 cm、病理结果、病灶黏膜下层纤维化”等方面比较有统计学意义。见表1。

2.2 多因素分析 病灶黏膜下层纤维化、手术操作时间≥60 min、创面最大直径≥5 cm、服用抗凝药物是早期胃癌及癌前病变ESD 术后发生迟发性出血的独立危险因素。见表2。

表2 ESD 术后发生迟发性出血多因素分析

3 讨论

ESD 因其安全性和高治愈率而被广泛接受,为早期胃癌及癌前病变的标准内镜治疗方法。然而,ESD 术后迟发性出血是其严重的并发症之一,一般急诊内镜下止血可以很好控制,一旦内镜下止血失败则有可能需要外科介入治疗,后果严重。因此,如何预防ESD 术后迟发性出血的发生成为临床要解决的问题。有报道称,早期胃癌患者ESD 术后出血的风险与创面直径直接相关[3]。本研究发现,创面最大直径≥5 cm 是ESD 术后发生迟发性出血的独立危险因素。ESD 术创面直径越大,所形成的人工溃疡面积就越大,黏膜下层暴露出来的血管越多,发生血管损伤引起迟发性出血的风险随之增加。放大内镜窄带成像(ME-NBI)技术已被报道用于确定早期胃癌患者肿瘤和周围黏膜的界限,可借此来明确并缩小ESD 切除的范围[3]。Yano等[3]研究提示,早期胃癌患者ESD 术后出血多与胃远端病变部位、ESD 手术时间有关。本研究进一步证实,手术操作时间≥60 min是ESD 术后发生迟发性出血的独立危险因素。手术操作时间与病灶的位置、解剖因素、病灶大小、手术医师的镜下操作经验以及患者配合程度密切相关。消化道内镜技术门槛较低,但是镜下手术的学习曲线较长,手术医师只有不断提高对病灶的认识,不断提高镜下操作控制的熟练程度,尽量规避黏膜下层或正常肌肉下的血管损伤,尽可能的缩短手术时间,从而来减少ESD 术后迟发性出血的发生。本研究中病灶黏膜下层纤维化也是ESD术后发生迟发性出血的独立危险因素。病灶黏膜下层纤维化会导致黏膜下注射后病灶抬举不佳,剥离病变时层次不清,操作过程中易出血,术后创面模糊,容易遗漏血管等。因此,对病灶术前评估时,可充分应用放大内镜窄带成像(ME-NBI)技术,根据腺管结构和微血管情况来评估病变性质,做到靶向活检,减少病灶黏膜下层纤维化。本研究还发现,服用抗凝药物是ESD 术后发生迟发性出血的独立危险因素。这有可能是口服抗凝药物对胃ESD 溃疡部位具有直接抗凝作用,并可能引起局部出血有关。

目前,针对ESD 术后发生迟发性出血的预防措施有一些报道。Tsuji等[4]研究提示,抑制物理刺激和抑制胃酸分泌可能有助于降低ESD 后出血的风险。ESD 后预防性钛夹闭合可降低延迟出血率[5]。

综上所述,对于病灶≥5 cm、手术操作时间≥60 min、肿瘤病灶黏膜下层纤维化和服用抗凝药物的患者,ESD 术后应特别注意预防出血。可以考虑应用质子泵抑制剂等药物、预防性钛夹闭合等以进一步降低出血风险。